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粘连性肠梗阻患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月12日

主诉：持续性腹痛伴呕吐、停止排气排便24小时

既往史：2018年因“急性阑尾炎”行腹腔镜下阑尾切除术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

二、病情概述

（一）现病史

患者于入院前24小时无明显诱因出现腹部持续性胀痛，疼痛位于脐周，程度逐渐加重，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及血液。发病后未排气排便，无发热、腹泻、便血等症状。自行服用“颠茄片”后症状无缓解，遂至我院急诊就诊。

（二）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

腹部查体：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱（1-2次/分），未闻及气过水声。

专科检查：直肠指检未触及肿块，指套无血染。

（三）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L。

血生化：血钾3.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯98mmol/L，血淀粉酶、肝肾功能未见明显异常。

影像学检查：

腹部立位平片：可见多个液气平面，提示肠梗阻。

腹部CT：腹腔内可见肠管扩张，肠壁增厚，部分肠管粘连，未见明显占位性病变。

（四）诊断

初步诊断：粘连性肠梗阻（不完全性）

诊断依据：

有腹部手术史（阑尾切除术）。

典型肠梗阻症状（腹痛、呕吐、停止排气排便）。

腹部立位平片及CT提示肠梗阻表现。

三、治疗过程

（一）非手术治疗阶段（入院第1-3天）

治疗原则：禁食水、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗感染、营养支持。

具体措施：

胃肠减压：置入鼻胃管，持续负压吸引，引流胃内容物，减轻胃肠道压力。

补液治疗：建立静脉通路，补充生理盐水、葡萄糖注射液及氯化钾注射液，纠正低钾血症及脱水状态。

抗感染治疗：静脉滴注头孢曲松钠2g，每日1次，预防肠道细菌移位引起的感染。

营养支持：给予复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等肠外营养支持。

药物治疗：静脉滴注生长抑素（奥曲肽）0.1mg/h，抑制胃肠液分泌，减轻肠道负担。

（二）手术治疗阶段（入院第4天）

手术指征：

经非手术治疗3天后，患者腹痛症状无明显缓解，仍未排气排便。

复查腹部立位平片提示液气平面增多，肠管扩张加重。

患者出现轻度腹胀加重，肠鸣音仍未恢复。

手术方式：全麻下行腹腔镜探查+肠粘连松解术。

手术过程：

术中见腹腔内部分小肠与腹壁粘连，形成粘连束带，压迫肠管导致梗阻。

分离粘连束带，松解粘连肠管，检查肠管血运良好，无坏死、穿孔。

手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血。

（三）术后治疗阶段（入院第5天-出院）

治疗原则：预防感染、促进胃肠功能恢复、营养支持、伤口护理。

具体措施：

抗感染治疗：继续静脉滴注头孢曲松钠2g，每日1次，共5天。

胃肠功能恢复：术后第1天开始给予开塞露纳肛，刺激肠蠕动；术后第2天开始口服乳果糖口服液，促进排便。

营养支持：术后第1天给予肠外营养，术后第3天开始少量流质饮食（如米汤、藕粉），逐渐过渡至半流质饮食（如粥、烂面条）。

伤口护理：定期换药，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。

四、护理措施

（一）术前护理

病情观察

生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，密切观察患者意识状态。

腹痛、腹胀观察：观察腹痛的部位、性质、程度及持续时间，腹胀的程度及变化，记录呕吐物的颜色、性质、量。

胃肠减压护理：保持胃肠减压管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，每日更换引流袋，记录24小时引流量。

体位护理：协助患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

心理护理：向患者及家属解释病情及治疗方案，缓解其紧张、焦虑情绪。

术前准备：完善术前检查（如心电图、胸片等），备皮、禁食水、胃肠减压、留置导尿管等。

（二）术后护理

病情观察

生命体征监测：术后6小时内每30分钟测量1次，平稳后改为每2小时测量1次，直至病情稳定。

伤口及引流管护理：观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥；妥善固定腹腔引流管，观察引流液的颜色、性质、量，记录24小时引流量。

胃肠功能恢复观察：观察患者有无排气、排便，肠鸣音恢复情况，记录首次排气、排便时间。

体位与活动

术后体位：术后6小时内取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后取半卧位，利于呼吸及引流。

早期活动：术后第1天鼓励患者在床上翻身、活动四肢；术后第2天协助患者下床站立或缓慢行走，促进胃肠功能恢复，预防下肢深静脉血栓形成。

饮食护理

术后禁食水：待胃肠功能恢复（排气后），可拔除胃管，开始少量流质饮食。

饮食过渡：从流质饮食（米汤、藕粉）逐渐过渡至半流