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急性心内膜炎术后护理个案

一、患者基本情况

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复发热伴胸闷、气短1月余，加重3天。

既往史：有风湿性心脏病史10年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病史。

诊断：急性感染性心内膜炎（主动脉瓣受累）、主动脉瓣中度关闭不全、心功能III级（NYHA分级）。

手术日期：2025年10月20日

手术方式：主动脉瓣置换术（机械瓣）+赘生物清除术。

术前主要症状及体征：

体温波动于38.5℃-39.5℃，伴寒战、乏力。

心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音。

双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。

双下肢无水肿。

实验室检查：白细胞计数（WBC）15.6×10^9/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）89%，红细胞沉降率（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）120mg/L，血培养提示金黄色葡萄球菌阳性。

心脏超声：主动脉瓣瓣叶增厚、回声增强，可见大小约1.2cm×0.8cm的赘生物附着，瓣口反流面积约4.5cm2，左心室舒张末期内径（LVEDD）58mm，左心室射血分数（LVEF）52%。

二、术后护理评估

（一）术后即刻评估（返回ICU后）

生命体征：

体温：37.8℃（低热，考虑术后吸收热或感染残余）

心率：110次/分（窦性心动过速，可能与容量不足、疼痛、应激有关）

血压：105/65mmHg（稍低，需警惕低心排血量综合征）

呼吸：22次/分（机械通气辅助呼吸，FiO?40%，SpO?98%）

中心静脉压（CVP）：8cmH?O（在正常范围，提示容量状态尚可）

有创动脉血压（ABP）：100-110/60-70mmHg（持续监测）

循环功能评估：

意识状态：清醒，烦躁不安（可能与麻醉苏醒、疼痛、气管插管刺激有关）

皮肤黏膜：面色稍苍白，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间约2秒（提示末梢循环尚可）

尿量：150ml/h（术后2小时，提示肾功能及灌注良好）

引流液：心包纵隔引流液呈血性，量约200ml/h（术后早期，需密切观察有无活动性出血）

心脏功能：心音有力，律齐，机械瓣音清脆（提示瓣膜功能良好）。

呼吸功能评估：

机械通气模式：SIMV+PSV，潮气量（VT）450ml，呼吸频率（RR）12次/分，PEEP5cmH?O。

双肺呼吸音：对称，未闻及明显干湿啰音。

血气分析：pH7.38，PaO?120mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L（基本正常）。

神经系统评估：

格拉斯哥昏迷评分（GCS）：15分（清醒）。

瞳孔：等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

四肢活动：可遵嘱活动，肌力正常。

其他评估：

伤口敷料：干燥，无渗血渗液。

各种管路：气管插管、中心静脉导管、有创动脉导管、心包纵隔引流管、导尿管、胃管均妥善固定，通畅。

（二）术后24-72小时评估

生命体征：

体温：波动于37.5℃-38.2℃（仍有低热，需警惕感染复发或新发感染）

心率：90-100次/分（较前下降，趋于平稳）

血压：115-125/70-80mmHg（稳定）

呼吸：18-20次/分（已拔除气管插管，改为鼻导管吸氧3L/min，SpO?97%-99%）

疼痛评分（NRS）：4-6分（中度疼痛，与手术切口、引流管刺激有关）

循环功能评估：

意识状态：安静合作。

皮肤黏膜：红润，无发绀。

尿量：80-100ml/h（稳定）

引流液：心包纵隔引流液逐渐减少，颜色由鲜红转为暗红，量约50-80ml/h（术后24小时后）。

心脏功能：心音有力，律齐，机械瓣音清晰，未闻及明显杂音。

实验室检查：复查血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能。WBC12.3×10^9/L，NEUT%82%，血红蛋白（Hb）95g/L（较术前下降，考虑手术失血），血小板计数（PLT）105×10^9/L（正常），血钾（K+）4.2mmol/L（正常），血肌酐（Cr）85μmol/L（正常）。

呼吸功能评估：

自主呼吸平稳，无呼吸困难、气促。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

血气分析：pH7.40，PaO?95mmHg（鼻导管吸氧3L/min），PaCO?36mmHg。

感染控制评估：

体温：持续监测，警惕高热反弹。

伤口情况：手术切口敷料干燥，无红肿、渗液。

引流管护理：保持心包纵隔引流管、导尿管、深静脉导管等通畅，严格无菌操作，定期更换敷料。

抗生素应用：遵医嘱继续使用敏感抗生素（根据术前血培养及药敏结果，选用万古霉素联合利福平）。

心理状态评估：

患者因病情重、手术创伤大，对疾病预后及术后恢复存在焦虑、恐惧心理。

对机械瓣置换术后需长期抗凝治疗及定期复查存在担忧。

三、护理问题与措施

（一）潜在并发症：低心排血量综合征

相关因素