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腹部手术患者术后护理查房记录

一、患者基本情况

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：58岁

床号：302-1

住院号：202512001

入院时间：2025年12月10日

手术时间：2025年12月12日

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查术

诊断：

胆囊结石伴慢性胆囊炎

胆总管结石

高血压病2级（高危）

简要病史：患者因“反复右上腹疼痛1年，加重伴黄疸1周”入院。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg，皮肤巩膜轻度黄染，右上腹压痛明显。术前完善相关检查，凝血功能、肝肾功能基本正常，心电图示窦性心律，心脏彩超未见明显异常。于12月12日在全麻下行腹腔镜手术，术中顺利，术后安返病房。

二、术后病情观察

（一）生命体征监测

体温：术后第1天（12月13日）最高38.2℃，予物理降温后降至37.5℃；术后第2天体温波动于36.8-37.2℃，无发热。

脉搏：术后持续监测，波动于75-90次/分，节律整齐。

呼吸：16-20次/分，呼吸平稳，无气促、发绀。

血压：术后血压维持在130-145/80-90mmHg，遵医嘱口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制良好。

（二）伤口及引流情况

腹部切口：腹腔镜手术共4个切口（脐部1cm，剑突下1cm，右肋缘下2个0.5cm切口），敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结。

引流管：留置腹腔引流管1根（右下腹），术后第1天引流出淡红色液体约150ml，术后第2天引流液减少至50ml，色淡黄，无浑浊、异味。引流管固定妥善，通畅无受压、扭曲。

（三）胃肠道功能恢复

肠鸣音：术后第1天听诊肠鸣音减弱（1-2次/分），术后第2天恢复至3-4次/分。

排气排便：术后第2天下午患者首次排气，无腹胀、腹痛，未排便。

（四）疼痛评估

采用NRS数字评分法评估疼痛：

术后6小时内疼痛评分4-5分，予静脉注射帕瑞昔布钠40mg后缓解至2-3分。

术后第1天疼痛评分2-3分，口服塞来昔布胶囊200mgbid，疼痛控制良好。

术后第2天疼痛评分1-2分，无明显不适。

（五）其他情况

皮肤黏膜：皮肤巩膜黄染较术前明显减轻，无瘙痒。

出入量：术后24小时总入量2500ml（静脉补液+口服饮水），总出量2000ml（尿液+引流液），出入量基本平衡。

心理状态：患者情绪稳定，对术后恢复情况较满意，偶有担心伤口愈合及术后饮食问题。

三、护理措施

（一）基础护理

体位护理：术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后协助患者翻身，鼓励取半卧位（床头抬高30-45°），以减轻腹部张力，缓解疼痛，促进呼吸。

口腔护理：术后禁食期间每日口腔护理2次，保持口腔清洁，预防感染。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身（每2小时1次），按摩受压部位，预防压疮。

（二）管道护理

腹腔引流管：妥善固定，避免牵拉、扭曲，每日更换引流袋，严格无菌操作；观察引流液的颜色、性质、量，准确记录；指导患者活动时注意保护引流管，防止脱出。

导尿管：术后留置导尿管，术后第1天拔除，拔除后患者自行排尿顺利，无尿频、尿急、尿痛。

（三）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱按时给予镇痛药物，观察用药效果及不良反应（如胃肠道不适、头晕等）。

非药物镇痛：指导患者深呼吸、听音乐等分散注意力，减轻疼痛感知；调整舒适体位，避免伤口受压。

（四）饮食护理

术后禁食：术后6小时禁食，待肠鸣音恢复、排气后逐渐进食。

流质饮食：术后第2天排气后，予少量温开水，无不适后给予米汤、藕粉等流质饮食，每次50-100ml，每日5-6次。

饮食指导：告知患者避免进食产气食物（如牛奶、豆浆）及油腻食物，待胃肠功能完全恢复后逐步过渡至半流质、软食。

（五）活动指导

早期活动：术后6小时协助患者床上翻身、活动四肢；术后第1天鼓励床边坐起，每次10-15分钟，每日3-4次；术后第2天可在床边站立，扶床缓慢行走，每次5-10分钟，逐渐增加活动量。

活动注意事项：活动时注意保护引流管，避免剧烈运动；若出现头晕、乏力等不适，立即停止活动，卧床休息。

四、健康教育

（一）饮食指导

术后近期饮食：

术后1-2周内以清淡、易消化饮食为主，如粥、烂面条、蒸蛋、鱼肉等，避免辛辣、油腻、生冷食物。

少量多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。

长期饮食注意事项：

胆囊切除术后，胆汁分泌无节律性，建议低脂饮食，避免高脂、高胆固醇食物（如动物内脏、油炸食品），防止消化不良、腹泻。

多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。

（二）伤口护理

术后7-10天伤口拆线（腹腔镜切口一般无需拆线，若为不可吸收线则需拆线），拆线前保持伤口清洁干燥，避免沾水。

若伤口出现红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况，及时就诊。

（三）用药指导

高血压患者需长期规律服药，监测血压变化，不可自行停药或调整剂量。

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