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尿道口撕裂护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：28岁

住院号：20250612001

入院时间：2025年6月12日

入院科室：泌尿外科

诊断：产后尿道口撕裂（Ⅱ度）、急性尿道炎

患者因“产后2小时尿道口剧烈疼痛伴活动性出血”急诊入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。孕39周经阴道分娩一男婴，体重3800g，分娩过程中因胎儿较大、产程进展过快导致会阴部及尿道口撕裂。

二、病情概述

（一）主诉

产后2小时尿道口持续性疼痛，伴鲜红色血液流出，无法自行排尿。

（二）现病史

患者于2025年6月12日在当地卫生院经阴道分娩，胎儿娩出后即感尿道口剧烈疼痛，伴活动性出血，色鲜红，量约50ml。产后尝试自行排尿时疼痛加剧，无法排出尿液，遂由家属紧急送至我院。入院时患者面色苍白，表情痛苦，尿道口可见一长约2cm的纵行裂口，边缘不整齐，有活动性出血。

（三）辅助检查

血常规：血红蛋白105g/L，红细胞计数3.5×1012/L，白细胞计数12×10?/L，中性粒细胞比例85%。

尿常规：白细胞（++），红细胞（++++），尿蛋白（-）。

尿道口分泌物涂片：可见革兰氏阴性杆菌。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者尿道口疼痛剧烈，VAS评分8分，疼痛性质为锐痛，与体位变化、排尿动作相关。

出血：尿道口裂口处有活动性出血，量约50ml/h，颜色鲜红。

排尿困难