一般腹部切除术后护理个案.docVIP

腹部肿瘤切除术后患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“反复腹痛伴便血1月余”入院，经肠镜及病理检查确诊为乙状结肠腺癌，于2025年12月10日在全麻下行腹腔镜辅助乙状结肠根治术，手术过程顺利，术后转入普通外科病房。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口情况：腹部有5个腹腔镜手术切口，最大切口长约1.5cm，均用无菌敷料覆盖，未见明显渗血、渗液；切口周围皮肤无红肿、硬结。

管道情况：留置胃管一根，引流出少量淡黄色胃液；留置导尿管一根，尿液清亮，尿量约200ml/h；腹腔引流管一根，引流出淡红色血性液体，量约50ml/h。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛评分为6分，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧。

营养状况：患者术前体重62kg，血清白蛋白35g/L，血红蛋白120g/L，营养状况中等。

（二）心理社会状况评估

患者对手术效果存在一定担忧，担心肿瘤复发；因术后疼痛及管道限制，活动不便，存在焦虑情绪；家属对患者的病情及护理知识了解不足，希望得到专业的指导。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者术后24小时内疼痛评分降至3分以下，能安静休息。

护理措施：

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉注射氟比洛芬酯50mg，每12小时一次；必要时可追加注射用帕瑞昔布钠40mg。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，如恶心、呕吐、胃肠道出血等。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛；为患者提供安静、舒适的病房环境，减少外界刺激；通过与患者聊天、播放轻音乐等方式转移其注意力，减轻疼痛感受。

疼痛观察：每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及缓解情况，及时调整护理措施。

（二）有感染的风险：与手术切口、留置管道有关

护理目标：患者术后未发生切口感染、肺部感染、泌尿系统感染等并发症。

护理措施：

切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次，如敷料渗湿及时更换；更换敷料时严格遵守无菌操作原则，观察切口有无红肿、渗液、化脓等感染征象。

管道护理：妥善固定胃管、导尿管、腹腔引流管，防止管道扭曲、受压、脱落；保持引流管通畅，定时挤压引流管，观察引流液的颜色、性质、量；每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口及导尿管近端，每周更换导尿管一次；遵医嘱给予患者静脉输注抗生素预防感染，如头孢曲松钠2g，每日一次。

肺部护理：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出；鼓励患者深呼吸，每日进行3-4次，每次10-15分钟；必要时给予患者雾化吸入，如吸入用布地奈德混悬液2mg+硫酸沙丁胺醇溶液5mg，每日2次，预防肺部感染。

体温监测：每4小时测量患者体温一次，如体温超过38.5℃，及时通知医生，并采取物理降温或药物降温措施。

（三）体液不足：与手术创伤导致的失血、失液有关

护理目标：患者术后24小时内尿量维持在1500ml以上，血压、心率稳定。

护理措施：

液体管理：遵医嘱给予患者静脉补液，补充晶体液和胶体液，维持水、电解质及酸碱平衡。密切观察患者的生命体征、尿量、皮肤弹性等，根据患者的病情调整补液速度和补液量。

引流液观察：密切观察腹腔引流液的颜色、性质、量，如引流液量突然增多或颜色发生改变，及时通知医生处理。

出入量记录：准确记录患者24小时出入量，包括输液量、饮水量、尿量、引流液量等，为医生调整治疗方案提供依据。

（四）营养失调：低于机体需要量，与禁食、手术创伤导致的代谢增加有关

护理目标：患者术后7天内血清白蛋白、血红蛋白水平维持在正常范围，体重无明显下降。

护理措施：

营养支持：术后早期遵医嘱给予患者肠外营养支持，通过中心静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖等营养物质；待患者胃肠功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养，先给予少量温开水，无不适后给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食。

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免进食辛辣、刺激性食物。

营养监测：定期监测患者的血清白蛋白、血红蛋白、体重等指标，评估患者的营养状况，及时调整营养支持方案。

（五）焦虑：与担心手术效果、术后恢复有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉求，向患者及家属讲解手术的过程、效果及术后恢复的注意事项，增强患者的信心；鼓励