九院并趾手术后护理个案.docVIP

先天性并趾畸形术后护理个案

一、病例介绍

患儿李XX，女，2岁，因“双侧第2-3趾并趾畸形”于2025年10月15日入院。患儿为足月顺产，出生时即发现双侧第2-3趾皮肤软组织相连，趾骨结构正常，无其他畸形。家长因担心影响足部发育及美观，遂来我院就诊。经完善术前检查，于2025年10月17日在全麻下行双侧第2-3趾并趾分离+皮瓣修复术，术后转入儿科病房进行护理。

二、术后护理评估

（一）生理状况

生命体征：体温36.8℃，心率110次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度99%。

伤口情况：双侧足部敷料清洁干燥，无渗血渗液，趾端末梢血运良好，毛细血管充盈时间2秒，足趾活动正常。

疼痛评估：患儿哭闹不安，拒绝触碰足部，采用FLACC疼痛评分法（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）评分为6分（中度疼痛）。

营养状况：患儿饮食正常，无呕吐、腹泻等消化道症状，体重12kg，营养状况良好。

（二）心理及家庭状况

患儿心理：因术后疼痛及陌生环境，患儿表现出恐惧、焦虑，对医护人员有抵触情绪。

家长心理：家长对手术效果及术后恢复存在担忧，对护理知识了解不足，存在焦虑情绪。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛管理

护理问题：术后疼痛导致患儿哭闹、活动受限，影响伤口愈合。

护理措施：

药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，每6小时一次，观察用药效果及不良反应。

非药物镇痛：

采用分散注意力法：播放患儿喜欢的动画片、讲故事、玩玩具等，转移其对疼痛的注意力。

冷疗：术后24小时内用冰袋冷敷足部（避免直接接触皮肤），每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部肿胀及疼痛。

舒适体位：抬高患肢15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。

疼痛评估：每2小时评估一次疼痛程度，记录FLACC评分，及时调整护理措施。

（二）伤口护理

护理问题：术后伤口易发生感染、裂开，影响愈合。

护理措施：

观察伤口：每日观察伤口敷料有无渗血、渗液，趾端末梢血运、温度及颜色，如发现异常及时报告医生。

保持伤口清洁干燥：避免患儿足部接触水或污物，更换尿布时注意保护伤口，防止尿液污染。

换药护理：术后第3天首次换药，严格遵守无菌操作原则，用生理盐水清洁伤口，碘伏消毒，更换敷料，观察伤口愈合情况。

预防感染：遵医嘱给予头孢克洛干混悬剂口服，每日3次，观察有无发热、伤口红肿等感染征象。

（三）体位与活动管理

护理问题：术后活动受限，易导致关节僵硬、肌肉萎缩。

护理措施：

体位护理：术后24小时内保持平卧位，抬高患肢；24小时后可适当变换体位，但避免压迫患肢。

早期活动：术后第2天开始指导患儿进行足部被动活动，如足趾屈伸、踝关节旋转等，每日3-4次，每次10-15分钟，促进血液循环，防止关节僵硬。

安全防护：床栏防护，防止患儿坠床；避免患儿自行下床活动，防止伤口裂开。

（四）营养支持

护理问题：术后营养需求增加，需保证充足营养摄入，促进伤口愈合。

护理措施：

饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物。

喂养方式：鼓励家长母乳喂养或配方奶喂养，保证每日奶量摄入；对于已添加辅食的患儿，可给予软烂的面条、粥等。

观察消化情况：观察患儿有无呕吐、腹泻、腹胀等消化道症状，及时调整饮食结构。

（五）心理护理

护理问题：患儿及家长存在焦虑、恐惧情绪，影响治疗及护理配合。

护理措施：

患儿心理护理：

多与患儿沟通交流，用温和的语言、亲切的态度取得其信任。

鼓励患儿表达感受，给予表扬和鼓励，增强其信心。

家长心理护理：

向家长详细讲解手术情况、术后恢复过程及护理要点，解答其疑问，缓解焦虑情绪。

指导家长参与护理过程，如协助患儿进食、更换衣物等，增强其信心和责任感。

四、护理效果评价

（一）疼痛缓解

经过3天的护理，患儿哭闹明显减少，FLACC疼痛评分降至2分（轻度疼痛），能够配合护理操作。

（二）伤口愈合

术后第7天换药时，伤口无红肿、渗液，愈合良好，已拆线。

（三）活动能力

术后第5天，患儿可自行进行足部主动活动，关节活动度正常，无僵硬现象。

（四）心理状态

患儿及家长情绪稳定，能够积极配合治疗及护理，家长掌握了基本的护理知识和技能。

五、出院指导

（一）伤口护理

保持伤口清洁干燥，避免沾水，如不慎沾水，及时用碘伏消毒。

观察伤口有无红肿、渗液、裂开等情况，如有异常及时就医。

术后2周内避免剧烈运动，防止伤口裂开。

（二）功能锻炼

继续进行足部主动活动，如足趾屈伸、踝关节旋转等，每日3-4次，每次10-15分钟。

逐渐增加活动量，术后1个月可正常行走，但避免长时间站立或行走。

（三）饮食与营养

给予高蛋白、高维生素饮食，促进伤口愈合。

避免辛辣刺激性食物，防止伤口感染。

（四）复查时间

术后1