护理昏迷病人正确的个案.docVIP

一例脑出血后昏迷患者的个案护理

一、病例摘要

患者男性，65岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力2小时”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳。入院时查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压180/100mmHg，昏迷状态（GCS评分6分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，病理征阳性。头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。入院诊断：左侧基底节区脑出血、高血压3级（极高危）、昏迷。

二、护理评估

（一）意识状态评估

采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估患者意识状态，入院时GCS评分为6分，处于昏迷状态，对疼痛刺激有躲避反应，无睁眼和语言反应。

（二）身体功能评估

神经系统：右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

循环系统：血压180/100mmHg，心率78次/分，律齐，无杂音。

消化系统：肠鸣音正常，无恶心、呕吐。

泌尿系统：留置导尿管，尿液清亮，无浑浊。

皮肤状况：皮肤完整，无压疮。

（三）心理社会评估

患者家属对疾病预后担忧，情绪紧张，缺乏疾病相关知识和护理技能。

三、护理问题

意识障碍：与脑出血导致脑组织损伤有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、昏迷、肢体活动障碍有关。

清理呼吸道无效：与昏迷导致咳嗽反射减弱或消失、痰液黏稠有关。

营养失调：低于机体需要量：与昏迷导致不能自主进食有关。

有感染的危险：与长期卧床、留置导尿管、气管切开（可能）有关。

肢体功能障碍：与脑出血导致肢体肌力下降有关。

焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。

四、护理目标

患者意识逐渐恢复，GCS评分提高。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者呼吸道通畅，无肺部感染发生。

患者营养状况得到改善，体重维持稳定。

患者无感染发生。

患者肢体功能逐渐恢复，肌力提高。

家属焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识和护理技能。

五、护理措施

（一）意识障碍的护理

病情观察：密切观察患者意识状态、瞳孔变化、生命体征及肢体活动情况，每30分钟记录1次。如发现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压升高、呼吸不规则等异常情况，及时报告医生处理。

体位护理：抬高床头15°~30°，以减轻脑水肿，降低颅内压。定时翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动。

安全护理：加床档，防止患者坠床。对烦躁不安的患者，适当约束肢体，避免自行拔管或损伤。

用药护理：遵医嘱给予脱水、降颅压、改善脑循环等药物治疗，观察药物疗效和不良反应。如使用甘露醇时，应快速静脉滴注，注意观察尿量和电解质变化。

（二）皮肤完整性的护理

体位护理：每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，减轻局部压力。

皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是皮肤褶皱处。及时更换潮湿的床单、衣物。

营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强机体抵抗力。不能自主进食者，给予鼻饲饮食。

压疮预防：观察皮肤受压情况，尤其是骶尾部、足跟、肩胛部等骨隆突处，如发现皮肤发红、发紫等压疮先兆，及时采取措施，如增加翻身次数、局部按摩、使用压疮贴等。

（三）清理呼吸道无效的护理

保持呼吸道通畅：定时翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出。对于痰液黏稠者，给予雾化吸入，每日2次，以稀释痰液。必要时给予吸痰，吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

给氧护理：持续低流量吸氧，氧流量2~3L/min，保持血氧饱和度在95%以上。

病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深浅度及血氧饱和度变化，如发现呼吸急促、发绀、血氧饱和度下降等情况，及时报告医生处理。

（四）营养失调的护理

营养支持：根据患者病情和营养状况，制定合理的营养支持方案。不能自主进食者，给予鼻饲饮食，鼻饲液以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物为主，如牛奶、豆浆、米汤、菜汤、果汁等。每日鼻饲量根据患者体重和病情而定，一般为1500~2000ml，分4~6次给予。

鼻饲护理：鼻饲前检查胃管是否在胃内，回抽胃液，如胃液量超过100ml，应暂停鼻饲，防止呕吐。鼻饲时速度不宜过快，温度适宜（38℃~40℃）。鼻饲后用温水冲洗胃管，防止堵塞。每周更换胃管1次。

营养监测：定期监测患者体重、血红蛋白、血清白蛋白等营养指标，评估营养状况，及时调整营养支持方案。

（五）感染的预防护理

环境护理：保持病室清洁卫生，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期进行空气消毒，每周用紫外线照射2次，每次30分钟。

口腔护理：每日进行口腔护理2次，用生理盐水或漱口液清洁口腔，防止口腔感染。

泌尿系统护理：保持留置导尿管通畅，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次。