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整形美容术后护理查房

一、查房基本信息

患者姓名：李女士

性别：女

年龄：32岁

住院号：20251225001

手术日期：2025年12月23日

手术名称：双侧重睑成形术+内眦赘皮矫正术

查房日期：2025年12月25日

查房时间：10:00

查房地点：整形美容科病房

主查护士：张护士（N3级）

参与人员：李护士（N2级）、王护士（N1级）、实习护士小赵

二、病史汇报（责任护士：李护士）

（一）现病史

患者因“双侧眼睑不对称伴内眦赘皮明显”于2025年12月22日入院。入院后完善血常规、凝血功能、传染病筛查等术前检查，结果均正常。2025年12月23日在局部麻醉下行双侧重睑成形术+内眦赘皮矫正术，手术过程顺利，术中出血约5ml，术后安返病房。术后予冷敷、预防感染、消肿等对症处理。今日为术后第2天，患者诉眼部肿胀、轻微疼痛，无渗血、渗液，无视力模糊、头痛等不适。

（二）既往史

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。

（三）个人史

无吸烟、饮酒史，否认近期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林等）。

（四）专科检查

眼部：双侧眼睑肿胀明显，上睑切口敷料干燥，无渗血、渗液；内眦处可见轻度红肿，无分泌物；眼球活动正常，瞳孔对光反射灵敏，视力未受影响。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。

三、护理评估（主查护士：张护士）

（一）生理评估

疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，患者评分为2分（轻度疼痛，可忍受），疼痛主要集中在眼睑及内眦区域，与手术创伤及肿胀有关。

肿胀评估：双侧眼睑肿胀程度为中度，上睑皮肤张力较高，内眦处肿胀明显，符合术后24-48小时肿胀高峰期表现。

伤口评估：切口边缘整齐，无红肿、渗液，敷料固定良好，无松脱。

营养评估：患者饮食正常，食欲良好，无恶心、呕吐等消化道症状，能保证蛋白质、维生素等营养物质摄入。

（二）心理评估

患者对手术效果存在一定期待，同时因眼部肿胀担心恢复情况，情绪略显焦虑。经沟通后，患者表示理解术后肿胀是正常过程，但仍希望尽快消肿。

（三）自理能力评估

患者Barthel指数评分为95分（轻度依赖），可自行进食、洗漱，但因眼部敷料及肿胀，穿衣、如厕需轻微协助。

（四）知识掌握情况

患者对术后护理知识（如冷敷、饮食禁忌、伤口护理等）了解不足，需进一步强化健康宣教。

四、护理问题及护理措施

根据评估结果，确定以下护理问题及对应的护理措施：

护理问题

护理措施

预期目标

1.疼痛：与手术创伤、局部肿胀有关

-疼痛管理：

①指导患者取半卧位，减轻眼部充血；

②遵医嘱予冷敷（术后48小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，缓解疼痛及肿胀；

③必要时遵医嘱予口服止痛药（如布洛芬）。

-心理支持：

①解释疼痛原因及持续时间，缓解焦虑；

②指导患者通过听音乐、聊天等方式分散注意力。

患者疼痛评分降至1分以下，无明显不适

2.有感染的风险：与手术切口、局部肿胀有关

-伤口护理：

①保持切口敷料清洁干燥，每日观察敷料有无渗血、渗液，如有污染及时更换；

②指导患者避免用手触摸伤口，防止细菌感染；

③遵医嘱予口服抗生素（如头孢呋辛酯），每日2次，连续3天。

-环境管理：

①保持病房空气流通，每日通风2次，每次30分钟；

②限制探视人员，避免交叉感染。

伤口无红肿、渗液，体温正常，无感染迹象

3.焦虑：与担心手术效果、术后恢复有关

-沟通与教育：

①向患者展示术后恢复过程的图片或案例，说明肿胀高峰期及消退时间（术后2-3天肿胀最明显，1周左右逐渐消退）；

②解释手术效果的稳定性（术后1-3个月逐渐显现最终效果），增强信心。

-心理疏导：

①鼓励患者表达内心感受，耐心解答疑问；

②指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合护理

4.知识缺乏：缺乏术后护理及康复知识

-健康宣教：

①冷敷与热敷：术后48小时内冷敷，48小时后改为热敷（温度40-45℃），每次15-20分钟，促进血液循环；

②饮食指导：忌辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、大蒜），忌海鲜、羊肉等发物，避免饮酒、咖啡；多吃富含维生素C、蛋白质的食物（如新鲜蔬果、鸡蛋、牛奶），促进伤口愈合；

③活动指导：术后1周内避免剧烈运动，避免低头、弯腰等动作，防止眼部充血；

④用药指导：遵医嘱使用抗生素及消肿药物，不可自行增减剂量；

⑤复诊指导：告知患者术后1周、1个月、3个月复诊时间，如有异常（如伤口渗血、视力模糊、剧烈疼痛）及时就诊。

患者能掌握术后护理知识，正确执行护理措施

5.自理能力下降：与眼部敷料及肿胀有关

-生活协助：

①协助患者穿衣、如厕，避免患者过度用力；

②指导患者使用吸管饮水，避免低头；

③保持病房环