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酒精性幻觉症的护理个案

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

婚姻状况：已婚

职业：个体经营者

文化程度：高中

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：酒精性幻觉症（急性发作期）、酒精依赖综合征、轻度营养不良

既往史与饮酒史

饮酒史：饮酒史20年，日均饮酒量约500ml（白酒，酒精浓度约52%），饮酒方式以空腹饮酒为主，近10年出现明显酒精依赖，表现为晨起饮酒、无法控制饮酒量、停酒后出现手抖、心慌等戒断症状。

既往史：否认高血压、糖尿病、精神疾病家族史，2023年因“酒精性胃炎”住院治疗，出院后未戒酒。

本次发病诱因：因生意失败，近1周饮酒量骤增至每日800ml，2天前停酒后出现失眠、烦躁，1天前出现言语性幻听及被害妄想，家属发现其自言自语、怀疑有人跟踪，遂送入我院精神科。

二、护理评估

1.生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg（入院时）。

躯体症状：双手震颤（+），步态不稳，面色晦暗，皮肤弹性差，体重52kg（身高172cm，BMI=17.5，轻度营养不良），口腔黏膜干燥，腹部平软，无压痛，肝区叩击痛（±）。

实验室检查：肝功能示ALT85U/L（参考值0-40U/L），AST102U/L（参考值0-40U/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）；电解质示血钾3.4mmol/L（参考值3.