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甲状腺瘤术后日后护理查房.doc

甲状腺腺瘤术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月27日10:00

查房地点：外科病房302床

患者信息：李女士，45岁，因甲状腺腺瘤于2025年12月25日在全麻下行甲状腺腺瘤切除术，术后第2天。

参加人员：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX、轮转医生赵XX

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因“发现颈前无痛性肿块1月余”入院，肿块约3cm×2cm大小，质地中等，表面光滑，随吞咽上下活动。术前完善相关检查，甲状腺功能正常，甲状腺超声提示甲状腺右叶单发结节，考虑良性腺瘤可能性大。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时神志清醒，T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。目前生命体征平稳。

伤口情况：颈部切口敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引流液呈淡红色，量约50ml（术后24小时）。

症状与体征：患者诉颈部轻微疼痛，可耐受，无声音嘶哑、饮水呛咳、手足抽搐等症状。

饮食与活动：术后6小时开始进温凉流质饮食，如米汤、藕粉等，无不适。目前可在床上轻微活动，未下床。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者疼痛评分为3分，主要为切口处胀痛，与体位改变有关。