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半永久唇部纹饰术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月27日10:00

查房地点：医疗美容科病房3床

患者信息：李女士，32岁，因“半永久唇部纹饰术后24小时，唇部肿胀、轻微渗液”入院观察

主查护士：张护士（主管护师）

参加人员：刘护士（护师）、王护士（护士）、实习护士小陈

二、病情汇报（责任护士刘护士）

主诉：患者于昨日上午在我院美容科行半永久唇部纹饰术，术后自觉唇部肿胀明显，伴轻微刺痛感，今晨发现唇部有少量淡黄色渗液，无发热、头晕等不适。

现病史：患者既往体健，无过敏史，术前各项检查正常。术后遵医嘱口服抗生素预防感染，局部涂抹修复膏。今日查房见唇部肿胀程度较昨日减轻，渗液量减少，颜色清亮。

护理问题：

疼痛：与手术创伤有关

有感染的风险：与唇部创面暴露有关

知识缺乏：缺乏术后护理相关知识

三、护理评估（主查护士张护士）

（一）局部评估

唇部外观：上唇肿胀明显，下唇略轻，唇色呈淡粉色，创面覆盖一层薄痂，无明显渗血渗液。

疼痛评分：患者主诉疼痛评分为3分（0-10分制），较昨日的5分有所缓解。

皮肤温度：唇部皮肤温度略高于周围皮肤，无明显灼热感。

（二）全身评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均正常。

心理状态：患者对术后恢复情况表示担忧，担心影响美观。

四、护理措施及效果评价

（一）疼痛护理

措施：

指导患者避免食用过热、过硬食物，减少对唇部的刺激。

遵医嘱给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次。

转移患者注意力，如听音乐、看视频等。

效果评价：患者疼痛评分降至2分，自述疼痛明显缓解。

（二）预防感染护理

措施：

每日用生理盐水清洁唇部创面，保持局部清洁干燥。

指导患者使用无菌棉签涂抹修复膏，每日3-4次，避免用手触摸创面。

告知患者避免化妆，防止化妆品刺激创面。

效果评价：唇部创面无红肿、渗液，无感染迹象。

（三）健康教育

措施：

向患者详细讲解术后护理注意事项，包括饮食、清洁、用药等。

发放术后护理手册，指导患者阅读。

耐心解答患者疑问，缓解其焦虑情绪。

效果评价：患者能够复述术后护理要点，对恢复情况的担忧减轻。

五、讨论与分析

（一）半永久唇部纹饰术后常见问题分析

肿胀：术后肿胀是正常反应，一般在术后24-48小时达到高峰，随后逐渐消退。肿胀程度与个体差异、手术操作、术后护理等因素有关。

渗液：术后初期创面可能会有少量渗液，一般为淡黄色清亮液体，属于正常现象。若渗液量增多、颜色异常或伴有异味，则提示可能感染。

疼痛：术后疼痛主要与手术创伤有关，一般在术后24小时内较为明显，随后逐渐减轻。

（二）护理重点及难点

护理重点：

密切观察唇部创面情况，及时发现并处理异常。

做好疼痛护理，缓解患者不适。

加强健康教育，提高患者自我护理能力。

护理难点：

患者对术后恢复的期望值较高，容易产生焦虑情绪，需要加强心理护理。

唇部创面暴露在外，容易受到外界因素影响，如饮食、说话等，增加了护理难度。

六、总结与医嘱

（一）总结

本次查房对李女士半永久唇部纹饰术后的护理情况进行了全面评估，针对存在的护理问题采取了相应的护理措施，取得了较好的效果。目前患者唇部肿胀减轻，疼痛缓解，创面无感染迹象，对术后护理知识有了一定的了解。

（二）医嘱

局部护理：继续每日用生理盐水清洁唇部，涂抹修复膏，保持创面清洁干燥。

饮食指导：避免食用辛辣、刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素。

用药指导：遵医嘱口服抗生素3天，若疼痛明显可口服止痛药。

复诊安排：术后7天复诊，观察唇部恢复情况，如有异常及时就诊。

七、查房小结

通过本次护理查房，我们对李女士的术后护理情况有了更全面的了解，明确了护理重点和难点，为今后的护理工作提供了参考。在今后的工作中，我们将继续加强对患者的观察和护理，提高护理质量，确保患者顺利恢复。同时，要加强与医生的沟通协作，及时调整护理方案，为患者提供更优质的服务。

护理查房记录人：张护士

记录时间：2025年12月27日11:00