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《脂肪肝诊断与治疗指南(2025年版)》

一、疾病定义与分类

脂肪肝是因肝细胞内脂肪过度沉积（肝脂肪含量5%）引发的肝脏病理改变，按病因分为酒精性脂肪性肝病（ALD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）两大类。其中，NAFLD涵盖单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝纤维化及肝硬化，部分可进展为肝细胞癌（HCC）；ALD则与长期过量饮酒直接相关，疾病谱包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎（AH）、肝纤维化及肝硬化。

二、诊断标准与流程

（一）危险因素评估

1.ALD：饮酒量为诊断核心指标。男性日均乙醇摄入量40g（女性20g）且持续5年以上，或2周内bingedrinking（单次80g）为高危阈值（1g乙醇≈14ml40°白酒≈350ml啤酒≈140ml葡萄酒）。

2.NAFLD：需排除酒精、病毒性肝炎等其他肝损伤因素，重点关注代谢异常：体质量指数（BMI）≥25kg/m2（亚洲人群≥24kg/m2）、腰围男性≥90cm/女性≥85cm（中心性肥胖）、2型糖尿病（T2DM）、空腹血糖受损（IFG）、血脂异常（甘油三酯≥1.7mmol/L或HDL-C降低）。

（二）临床症状与体征

多数患者无特异性症状，部分表现为乏力（发生率约30-50%）、右上腹隐痛或胀满感；进展至肝硬化时可出现腹水、脾大、食管胃底静脉曲张等门脉高压表现。体征可见肝大（肋下1-3cm，质软或韧），合并代谢综合征时可能伴黑棘皮症（皮肤褶皱处色素沉着）。

（三）实验室检查

1.肝功能：ALT、AST轻至中度升高（通常5×ULN，ALD患者AST/ALT≥2），GGT升高（ALD更显著）；ALP、TBil升高提示胆汁淤积或肝硬化。

2.代谢指标：空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）评估糖代谢；甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）评估脂代谢。

3.纤维化标志物：FIB-4指数（计算公式：年龄×AST/[PLT×√ALT]）≥2.67提示进展期纤维化（S≥3）；APRI（AST/ULN÷PLT×100）≥1.5预测肝硬化；新型生物标志物如细胞角蛋白18片段（CK-18）M30水平升高提示肝细胞凋亡，可辅助NASH诊断。

（四）影像学检查

1.超声（首选）：肝区回声弥漫性增强（“明亮肝”）、肝内管道结构显示不清、肝肾回声对比增强，可检出肝脂肪变≥30%。

2.弹性成像（FibroScan）：通过瞬时弹性成像（TE）检测肝硬度（LSM）评估纤维化程度（LSM≥12.5kPa提示肝硬化），同时通过受控衰减参数（CAP）定量脂肪变（CAP≥240dB/m为轻度，≥280dB/m为中度，≥320dB/m为重度），准确性优于超声。

3.MRI：质子密度脂肪分数（PDFF）可精准量化肝脂肪含量（PDFF5%为异常），适用于超声或弹性成像结果不确定者。

（五）肝活检（金标准）

适用于：①临床或影像无法明确NASH与NAFL鉴别；②评估肝纤维化程度（指导治疗决策）；③排除其他肝病（如自身免疫性肝炎、药物性肝损伤）。病理诊断需结合肝细胞脂肪变（5%）、气球样变、小叶炎症及纤维化分期（S0-S4）。

三、治疗原则与策略

（一）基础治疗：生活方式干预（核心措施）

1.饮食管理

热量控制：目标6-12个月减重5-10%（每周0.5-1kg），超重/肥胖患者每日热量摄入较基础代谢率减少500-750kcal（男性约1500-1800kcal/d，女性约1200-1500kcal/d）。

营养结构：碳水化合物占50-60%（优选低GI食物，如全谷物、杂豆），优质蛋白15-20%（鱼、禽、蛋、豆类），脂肪20-30%（限制饱和脂肪及反式脂肪，增加ω-3多不饱和脂肪酸，如深海鱼、亚麻籽）；严格限制添加糖（50g/d，理想25g/d）及含糖饮料。

特殊推荐：地中海饮食（高蔬菜、水果、全谷物、坚果，橄榄油为主要脂肪来源，适量鱼类，限制红肉）可改善肝酶及代谢指标；咖啡（无添加糖）每日3-4杯可能降低肝纤维化风险。

2.运动干预

有氧运动：每周≥150分钟中等强度（心率达到最大心率的60-70%，即[220-年龄]×0.6~0.7），如快走（6km/h）、游泳、慢跑，可分次完成（每次≥10分钟）。

抗阻训练：每周2-3次（隔天进行），针对大肌群（如深蹲、俯卧撑、哑铃），每次8-12组，可增加肌肉量、提高基础代谢率。

注意事项：避免久坐（每小时起身活动5分钟），运动需长期坚持（至少6个月），失代偿期肝硬化患者需在医生指导下调整强度。

3.戒酒（ALD关键）

ALD患者必须完全戒酒（包括含酒精的食品及药物）