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胸骨疼痛的护理个案

一、患者基本信息

姓名：王某

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

入院科室：心血管内科

主诉：胸骨后压榨性疼痛伴胸闷2小时，加重10分钟。

现病史：患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后持续性压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左肩及左上肢放射，伴胸闷、出汗、乏力，无恶心、呕吐、呼吸困难。自行含服硝酸甘油0.5mg后症状无明显缓解，遂由家属送至我院急诊。急诊查心电图示：V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值0.04ng/ml），诊断为“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”，立即行急诊冠状动脉介入治疗（PCI），于前降支植入支架1枚，术后转入心血管内科监护病房（CCU）。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-7mmol/L；否认冠心病、脑血管病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟史30年，每日20支，已戒烟1年；偶饮酒，无其他不良嗜好。

家族史：父亲患冠心病，于65岁时因急性心肌梗死去世。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧3L/min）。

疼痛评估：采用NRS疼痛数字评分法评估，患者主诉胸骨后疼痛缓解，评分为1分（无痛为0分，剧痛为10分），偶有胸闷感。

心血管系统：心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。

实验室及检查结果：

心电图：V1-V4导联ST段较入院时回落0.1mV，T波倒置。

心肌酶谱：cTnI2.5ng/ml（较入院时升高，提示心肌损伤持续），CK-MB60U/L（正常参考值0-25U/L）。

血生化：血糖6.8mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质正常。

（二）心理社会评估

患者因突发心肌梗死入院，对疾病预后存在担忧，表现为焦虑、紧张，担心影响生活质量及给家庭带来负担。家属对患者病情重视，能积极配合治疗，但对疾病相关知识了解不足。

（三）日常生活能力评估

患者术后卧床，日常生活部分依赖（如进食、洗漱需协助），活动耐力下降。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

疼痛：与心肌缺血、缺氧及PCI术后局部组织损伤有关。

焦虑：与担心疾病预后、角色改变及治疗费用有关。

活动无耐力：与心肌氧供失衡、卧床休息有关。

知识缺乏：缺乏冠心病二级预防、PCI术后康复及药物治疗相关知识。

潜在并发症：出血（与抗凝药物使用有关）、支架内血栓形成、心律失常。

四、护理措施

（一）疼痛管理

病情监测：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压变化，每2小时评估疼痛程度、性质及持续时间，记录疼痛缓解情况。

药物干预：遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射（必要时），硝酸甘油静脉泵入（5-10μg/min），以扩张冠状动脉，缓解心肌缺血。

非药物干预：指导患者采取舒适卧位（如半卧位），避免剧烈咳嗽、用力排便等增加心肌耗氧的动作；通过深呼吸、听轻音乐等方式转移注意力，减轻疼痛感知。

（二）心理护理

沟通支持：每日与患者及家属沟通，耐心解释疾病治疗过程及预后，介绍成功案例，增强患者信心。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者康复过程。

（三）活动指导

早期活动计划：根据患者心功能情况，制定个体化活动方案：

术后第1天：卧床休息，协助翻身、四肢被动活动，每次10-15分钟，每日3次。

术后第2天：床上坐起，床边站立，每次5-10分钟，每日2次，监测心率、血压变化。

术后第3天：床边行走，逐渐增加活动量，如在病房内缓慢步行，每次50-100米，每日2次。

活动注意事项：活动时需有家属或护士陪同，避免劳累，若出现胸痛、呼吸困难、头晕等症状，立即停止活动并告知医护人员。

（四）焦虑缓解

心理干预：采用倾听、共情技巧，鼓励患者表达内心感受，针对其担忧给予针对性解释，如告知PCI术后支架通畅率及长期预后良好，减轻心理负担。

环境优化：保持病房安静、整洁，减少不必要的打扰，为患者提供舒适的休息环境。

信息支持：向患者及家属详细说明治疗方案、费用报销政策，缓解其经济顾虑。

（五）知识宣教

疾病知识教育：采用口头讲解+图文手册相结合的方式，介绍冠心病的病因、危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟）及二级预防措施（ABCDE方案：A-阿司匹林、ACEI/ARB；B-β受体阻滞剂、控制血压；C-戒烟、控制血脂；D-控制血糖、饮食管理；E-运动、健