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右心衰竭患者日常护理个案

一、患者基本情况

患者信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

诊断：慢性肺源性心脏病（肺心病）、右心衰竭（心功能Ⅲ级）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年

入院时间：2025年3月15日

主诉：反复气促、双下肢水肿1年，加重伴腹胀1周

现病史：

患者10年前确诊COPD，长期规律吸入沙丁胺醇气雾剂，但日常活动耐力差，爬2层楼梯即感气促。1年前开始出现双下肢凹陷性水肿，伴活动后气促加重，夜间需高枕卧位，诊断为“右心衰竭”，长期口服呋塞米（20mgqd）、螺内酯（20mgqd）治疗。1周前因受凉后咳嗽、咳痰加重，伴气促明显，双下肢水肿蔓延至大腿，腹胀明显，食欲下降，遂入院治疗。

既往史：

高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；

2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖控制在6-7mmol/L；

否认冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史。

生活习惯：

吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年；

饮食偏咸，每日食盐摄入量约8-10g；

日常活动量少，以静坐为主。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：

T：36.8℃，P：92次/分，R：24次/分，BP：145/90mmHg，SpO?：92%（鼻导管吸氧2L/min）。

症状与体征：

呼吸系统：咳嗽、咳白色黏痰，量约50ml/日，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音；

循环系统：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音；双下肢凹陷性水肿（+++），蔓延至大腿；

消化系统：腹胀明显，腹部膨隆，移动性浊音阳性（提示腹腔积液），肝肋下3cm可触及，质软，有压痛；

神经系统：神志清楚，精神萎靡，乏力明显。

辅助检查：

血常规：WBC11.2×10?/L，N78%（提示感染）；

BNP：1800pg/ml（正常100pg/ml，提示心功能不全）；

肝肾功能：ALT56U/L（轻度升高），BUN8.2mmol/L，Cr95μmol/L；

电解质：K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L；

胸部CT：双肺慢性支气管炎改变，肺气肿，肺动脉高压征象，右心增大。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因病情反复、活动受限，出现焦虑情绪，担心疾病进展影响生活质量；

家庭支持：家属对患者病情较关心，但缺乏右心衰竭护理知识，日常照护中难以有效配合；

经济状况：医保覆盖大部分医疗费用，经济压力较小。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

气体交换受损：与COPD急性加重、肺循环阻力增加有关。

体液过多：与右心功能不全导致体循环淤血、水钠潴留有关。

活动无耐力：与心输出量减少、组织缺氧有关。

营养失调：低于机体需要量：与腹胀、食欲下降、消化吸收功能减弱有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：与缺乏右心衰竭病因、治疗及自我护理知识有关。

有皮肤完整性受损的危险：与水肿导致皮肤组织缺氧、营养不良有关。

四、护理措施

针对上述护理问题，制定并实施以下护理措施：

（一）气体交换受损的护理

氧疗护理：持续低流量吸氧（1-2L/min），维持SpO?在90%-95%；每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，观察吸氧效果，避免氧中毒或二氧化碳潴留。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸（吸气时用鼻，呼气时缩唇呈口哨状，呼气时间延长至吸气时间的2倍）和腹式呼吸（一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷），每次10-15分钟，每日3次，以改善通气功能。

呼吸道管理：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身拍背（从下往上、从外往内），必要时遵医嘱给予雾化吸入（沙丁胺醇+布地奈德），稀释痰液促进排出；保持室内空气流通，湿度50%-60%，避免烟雾、粉尘刺激。

病情观察：密切监测呼吸频率、节律、SpO?及意识状态，记录24小时出入量，观察咳嗽、咳痰情况，若出现呼吸困难加重、发绀明显，及时报告医生处理。

（二）体液过多的护理

体位护理：卧床休息时抬高下肢30°，减轻下肢水肿；若患者出现呼吸困难，可取半坐卧位，减少回心血量，减轻心脏负担。

饮食管理：严格限制钠盐摄入，每日食盐量≤3g，避免食用咸菜、腊肉、罐头等含钠高的食物；限制液体入量，每日摄入量控制在1500ml以内（包括饮水、输液、食物中的水分），记录24小时出入量，保持出入量负平衡（每日尿量比入量多500ml左右）。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂（呋塞米20mgivbid、螺内酯20mgpoqd），观察用药后尿量、水肿消退情况及电解质变化（尤其是血钾），避免低钾血症或高钾血症；使用血管扩张剂（硝酸异山梨酯10mgpotid）时，监测血压变化，避免