胃十二指肠疾病术后护理个案.docVIP

胃十二指肠溃疡穿孔修补术后个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息

患者男性，52岁，因“反复上腹痛5年，突发剧烈腹痛6小时”于2025年10月12日急诊入院。既往有十二指肠溃疡病史3年，未规律服药；吸烟史20年，每日10~15支；无高血压、糖尿病等慢性病史。

主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现上腹部隐痛，空腹时加重，进食后缓解，偶伴反酸、嗳气，未系统诊治。6小时前晚餐后突发上腹部“刀割样”剧痛，迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐2次（为胃内容物，量约300ml），无发热、呕血或黑便。家属急送我院，急诊查腹部立位平片示“膈下游离气体”，以“十二指肠溃疡穿孔”收入胃肠外科。

入院查体

体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压115/75mmHg。急性痛苦面容，屈膝卧位；全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹），以上腹部为著，肝浊音界消失，肠鸣音减弱（1次/分）。

辅助检查

血常规：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞比例89%，血红蛋白125g/L；

血生化：电解质、肝肾功能未见明显异常；

腹部CT：十二指肠球部前壁见0.8cm×0.6cm穿孔，腹腔内少量游离气体及渗出液。

治疗经过

入院后立即完善术前准备，于当日20:00在全麻下行“腹腔镜下十二指肠溃疡穿孔修补术+腹腔冲洗引流术”。术中见穿孔位于十二指肠球部前壁，周围黏膜充血水肿，腹腔内吸出淡黄色渗出液约400ml，用生物蛋白胶封闭穿孔处，放置盆腔引流管1根。手术历时75分钟，术后转入外科监护室（SICU）观察，6小时后转回普通病房。术后予禁食水、胃肠减压、抗感染（头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0gq12h）、抑酸（奥美拉唑40mgq12h静滴）、营养支持（复方氨基酸250ml+脂肪乳250mlqd）及补液治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：术后返回病房时，患者主诉切口疼痛，数字疼痛评分（NRS）7分，伴腹胀，因疼痛不敢翻身。

胃肠道功能：胃肠减压引流出墨绿色胃液，量约150ml/日；肛门未排气排便，肠鸣音弱（2次/分）。

营养状况：患者身高172cm，体重63kg，BMI21.3kg/m2；术后禁食，依赖静脉营养，血清白蛋白32g/L（轻度降低）。

引流情况：盆腔引流管固定通畅，引流出淡红色血性液体，量约80ml/日。

生命体征：术后体温波动于37.5~38.2℃，脉搏90~100次/分，呼吸18~22次/分，血压120~130/70~80mmHg。

（二）心理社会评估

患者因突发急症手术，对疾病预后及术后恢复存在焦虑，担心“会不会再穿孔”“什么时候能正常吃饭”；家属对术后护理知识缺乏，表现出紧张情绪。

（三）风险评估

跌倒/坠床风险：Morse评分45分（中风险），因疼痛活动受限、术后体位改变时头晕。

压疮风险：Braden评分18分（低风险），但需警惕长期卧床导致皮肤受压。

深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分5分（高风险），因手术创伤、卧床、年龄＞40岁。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下主要护理问题：

急性疼痛：与手术切口刺激、腹腔内残余炎症有关。

有体液不足的风险：与禁食水、胃肠减压引流、手术创伤渗出有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后禁食、消化吸收障碍有关。

气体交换受损：与术后疼痛导致呼吸浅快、肺不张风险增加有关。

焦虑：与疾病突发、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及用药相关知识。

潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿、深静脉血栓、胃排空障碍。

四、护理措施

（一）疼痛管理：多模式镇痛，促进舒适

药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射q12h（术后48小时内），必要时加用氟比洛芬酯50mg静脉注射（NRS＞4分时）。用药后30分钟评估疼痛评分，术后第1日NRS降至3~4分，第2日改为口服塞来昔布200mgq12h。

非药物镇痛：

体位护理：协助患者取半卧位（床头抬高30°~45°），减轻腹部张力；

分散注意力：指导患者听轻音乐、深呼吸放松训练，每次15~20分钟，每日3次；

切口保护：翻身或活动时用手按压切口，避免牵拉。

（二）体液与营养管理：维持平衡，支持修复

体液平衡监测：

准确记录出入量：包括胃肠减压量、引流液量、尿量及补液量，每日总结；

监测电解质：术后每日复查血生化，根据结果调整补液方案，避免低钾、低钠血症；

观察循环：监测血压、心率及皮肤弹性，若出现心率加快、血压下降，及时报告医生。

营养支持：

肠外营养：术后第1~3日予全肠外营养（TPN），每日补充热量1800~2000kcal（葡萄糖150g+脂肪乳250ml+氨基酸50g），并添加维生素、微量元素及电解质；

肠内营养过渡：术后第4日肛门排气，肠鸣音恢复至3~4次/分，遵医嘱拔除胃肠减压管，开始试饮温开水（50ml/次，q2h）；术后第5日