肛门延伸护理个案.docVIP

一例直肠癌术后造口旁疝合并慢性伤口患者的肛门延伸护理个案

一、病例介绍

（一）基本信息

患者男性，68岁，已婚，退休教师。因“直肠癌术后5年，造口旁反复渗液、疼痛2月余”入院。患者5年前因直肠癌行腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术），术后永久性乙状结肠造口。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现造口旁皮肤红肿、渗液，伴有持续性钝痛，活动时加重。自行使用造口护理用品（如造口袋、皮肤保护膜）后症状无明显改善，渗液量逐渐增多，每日需更换造口袋2-3次，严重影响日常生活。为求进一步诊治，遂来我院造口伤口门诊就诊。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

造口及周围皮肤：造口位于左下腹，为乙状结肠单腔造口，黏膜呈粉红色，无缺血、坏死。造口旁可见一大小约3cm×4cm的皮肤缺损，基底为红色肉芽组织，表面覆盖少量淡黄色渗液，周围皮肤红肿，范围约5cm×6cm，触痛明显。

其他：腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10?/L。

生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

腹部超声：提示造口旁疝形成，疝内容物为肠管，无嵌顿。

伤口分泌物培养：无细菌生长。

二、护理评估

（一）生理功能评估

伤口情况：造口旁慢性伤口，渗液较多，周围皮肤红肿、疼痛，影响患者的舒适度和活动能力。

造口功能：造口排便规律，每日1-2次，为成形软便，但由于伤口疼痛，患者在更换造口袋时存在恐惧心理，导致造口护理不及时，容易引起粪便污染伤口。

营养状况：患者食欲尚可，饮食以清淡、易消化为主，但由于伤口愈合需要消耗大量的蛋白质和维生素，目前营养摄入可能不足。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因长期受造口及伤口问题困扰，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心。

社会支持：患者配偶能够给予关心和照顾，但子女因工作繁忙，陪伴时间较少。患者担心伤口问题会影响社交活动，不愿与他人交往。

（三）自理能力评估

患者日常生活基本能够自理，但由于伤口疼痛，在进行洗澡、穿衣等活动时存在困难，需要他人协助。

三、护理诊断

皮肤完整性受损：与造口旁疝、慢性伤口有关。

疼痛：与伤口炎症、造口护理操作有关。

焦虑：与疾病预后、伤口愈合缓慢有关。

知识缺乏：缺乏造口护理、伤口愈合及营养支持的相关知识。

自理能力缺陷：与伤口疼痛、活动受限有关。

四、护理目标

患者造口旁伤口在4周内愈合，周围皮肤红肿、疼痛症状消失。

患者疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0-10分）。

患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握造口护理、伤口愈合及营养支持的相关知识。

患者自理能力逐渐恢复，能够独立完成日常生活活动。

五、护理措施

（一）伤口护理

伤口清洁与换药

每日用生理盐水清洗伤口，去除表面的渗液和坏死组织。

根据伤口情况选择合适的敷料，如泡沫敷料、水胶体敷料等。泡沫敷料具有吸收渗液能力强、保持伤口湿润环境的特点，适用于渗液较多的伤口；水胶体敷料能够促进肉芽组织生长，加速伤口愈合，适用于肉芽组织生长良好的伤口。

换药时动作轻柔，避免过度摩擦伤口，引起疼痛和出血。

造口旁疝的护理

使用造口腹带，减轻腹压，防止疝内容物突出，缓解伤口疼痛。

指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。

定期复查腹部超声，观察疝的变化情况，如有嵌顿迹象，及时通知医生处理。

（二）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，缓解伤口疼痛。

非药物止痛：采用分散注意力、放松训练等方法，如听音乐、看电视、深呼吸等，减轻患者的疼痛感受。

护理操作时的疼痛管理：在进行造口护理、伤口换药等操作前，向患者解释操作过程，取得患者的配合。操作时动作轻柔、准确，避免不必要的刺激。

（三）心理护理

建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通，了解患者的心理需求，给予关心和安慰。

心理支持：向患者讲解疾病的相关知识和治疗方案，让患者了解伤口愈合的过程和时间，增强患者的治疗信心。

鼓励患者表达情绪：鼓励患者说出自己的感受和担忧，及时给予心理疏导。

家庭支持：与患者家属沟通，让家属多陪伴患者，给予情感上的支持和鼓励。

（四）健康教育

造口护理知识

指导患者正确更换造口袋的方法，包括清洁造口、测量造口大小、裁剪造口袋底盘、粘贴造口袋等。

告知患者造口袋的更换频率，一般每周更换1-2次，如有渗漏应及时更换。

指导患者观察造口的颜色、形状、排便情况，如有异常及时就医。

伤口愈合知识

向患者讲解伤口愈合的过程，包括炎症期、肉芽组织