左锁骨骨折术前护理个案.docVIP

左锁骨骨折患者术前护理个案

一、病例资料

（一）患者基本信息

患者，男性，45岁，因“摔倒后左肩部疼痛、活动受限2小时”入院。患者于2小时前骑电动车时不慎摔倒，左侧肩部着地，当即感左肩部剧烈疼痛，无法正常活动，遂由家人送至我院急诊。

（二）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。左肩部明显肿胀、畸形，局部压痛显著，可触及骨擦感，左上肢活动受限，左手感觉及血运正常。

（四）辅助检查

急诊行X线检查示：左锁骨中段骨折，骨折端移位明显。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者疼痛评分为7分，属于中度疼痛。

营养评估：患者食欲尚可，无挑食、偏食习惯，体重指数（BMI）为23.5kg/m2，营养状况良好。

睡眠评估：患者因疼痛影响睡眠，入睡困难，睡眠质量差。

（二）心理评估

患者因意外受伤导致骨折，担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑、紧张情绪。

（三）社会评估

患者家庭经济状况良好，家人对其关心照顾，能给予充分的支持。

三、护理问题

疼痛：与骨折端移位、局部组织损伤有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部受压有关。

知识缺乏：缺乏左锁骨骨折术前相关护理知识。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者及家属掌握左锁骨骨折术前相关护理知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者取舒适体位，避免压迫左肩部。可将患者左上肢用三角巾悬吊于胸前，以减轻骨折端的压力，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予患者口服非甾体类抗炎镇痛药，如布洛芬缓释胶囊，每日2次，每次0.3g。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物止痛：采用冷敷的方法缓解疼痛，将冰袋用毛巾包裹后敷于左肩部，每次15-20分钟，每日3-4次。同时，可通过与患者聊天、听音乐等方式分散其注意力，减轻疼痛感受。

（二）心理护理

沟通交流：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属详细介绍手术的目的、方法、过程及术后恢复情况，增强患者对手术的信心。

心理支持：鼓励患者表达内心的感受，给予其心理安慰和支持。向患者介绍成功的病例，让其了解手术的安全性和有效性，缓解焦虑情绪。

（三）皮肤护理

定时翻身：协助患者每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

保持皮肤清洁干燥：每日用温水为患者擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥。及时更换污染的床单、被套，保持床铺整洁。

使用减压设备：在患者骨隆突处，如肩胛部、骶尾部等，放置气垫床或减压垫，减轻局部受压。

（四）术前准备

完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等术前检查，确保患者身体状况符合手术要求。

皮肤准备：术前一日为患者进行皮肤清洁，剃除手术区域的毛发，范围包括左肩部及上臂。

胃肠道准备：术前8小时禁食、禁水，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

呼吸道准备：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，以预防术后肺部感染。

物品准备：准备好手术所需的器械、敷料、药品等物品，确保手术顺利进行。

（五）健康指导

饮食指导：指导患者术前进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力。

功能锻炼指导：指导患者进行左上肢肌肉等长收缩训练，如握拳、伸指等，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。同时，指导患者进行健侧肢体的活动，如翻身、坐起等，以提高患者的自理能力。

术前注意事项指导：告知患者术前需保持良好的睡眠，避免过度紧张。手术当日取下义齿、眼镜、手表等物品，交由家属保管。

六、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

经过护理干预后，患者疼痛程度明显减轻，NRS评分降至2分，达到了疼痛缓解的目标。

（二）焦虑情绪改善情况

患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，对手术充满信心。

（三）皮肤完整性情况

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

（四）知识掌握情况

患者及家属掌握了左锁骨骨折术前相关护理知识，能正确进行功能锻炼和饮食调理。

七、护理体会

通过对该患者的术前护理，我们深刻体会到，术前护理对于手术的成功和患者的康复至关重要。在护理过程中，我们不仅要关注患者的生理需求，还要关注其心理需求，给予患者充分的关心和支持。同时，要加强与患者及家属的沟通交流，做好健康指导工作，提高患者及家属的自我护理能力。在今后的工作中，我们将不断总结经验，提高护理质量，为患者提供更加优质的护理服务。