腰椎手术后期护理查房.docVIP

腰椎术后康复期护理查房记录

一、患者基本情况

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：58岁

床号：302-2

住院号：2025061803

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段），腰椎管狭窄症

手术日期：2025年6月15日

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术（L4/5）

查房日期：2025年6月22日（术后第7天）

简要病史：患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1月”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），肌力4级。术前完善相关检查，无明显手术禁忌，于6月15日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术，术中出血约300ml，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）伤口及引流情况

伤口：腰背部正中切口长约12cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

引流管：术后第3天拔除引流管，拔管后伤口愈合良好，无脑脊液漏或皮下血肿。

（三）疼痛管理

疼痛部位：腰背部手术区域轻压痛，左下肢放射痛消失。

疼痛评分：VAS评分2分（静息时），翻身或活动时3-4分。

镇痛方案：口服塞来昔布胶囊200mgbid，必要时加用氨酚羟考酮片5mgpoprn。患者未使用prn药物。

（四）神经功能

感觉：双下肢感觉对称，左小腿外侧麻木感较术前明显减轻。

运动：双下肢肌力5级，直腿抬高试验阴性（70°）。

反射：膝反射、踝反射对称存在，病理征未引出。

（五）活动能力

体位管理：轴线翻身q2h，患者可独立完成轴线翻身动作。

下床活动：术后第5天首次下床，佩戴胸腰支具（TLSO），在助行器辅助下行走约10米，无头晕、乏力。目前每日下床活动3-4次，每次15-20分钟。

（六）并发症预防

深静脉血栓（DVT）：双下肢无肿胀，Homans征阴性。术后第2天开始使用低分子肝素钙4000IU皮下注射qd，已使用5天。

压疮：骶尾部、足跟皮肤完整，无发红或破损。

肺部感染：呼吸平稳，双肺呼吸音清，无咳嗽、咳痰。

（七）心理状态

患者情绪稳定，对康复进展满意，主动参与功能锻炼，但对术后长期佩戴支具存在轻微焦虑。

（八）实验室检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，血红蛋白115g/L（术前130g/L）。

生化指标：肝肾功能、电解质正常。

三、护理问题及措施

护理问题

护理措施

效果评价

疼痛：与手术创伤有关

1.评估疼痛程度，遵医嘱用药；

2.指导患者翻身时保持轴线位，避免扭曲；

3.转移注意力（听音乐、聊天）。

疼痛评分维持在2-4分，患者可耐受。

躯体活动障碍：与术后限制有关

1.指导轴线翻身方法，协助床上四肢主动运动；

2.佩戴支具下床活动，循序渐进增加活动量；

3.进行腰背肌功能锻炼（五点支撑法）。

患者可独立完成轴线翻身，下床活动无不适。

焦虑：与担心康复效果有关

1.讲解术后康复流程及预期目标；

2.介绍成功案例，增强信心；

3.鼓励家属参与护理，提供心理支持。

患者焦虑减轻，主动配合锻炼。

潜在并发症：DVT、压疮等

1.双下肢气压治疗bid，每次30分钟；

2.定时翻身，保持皮肤清洁干燥；

3.指导踝泵运动，每日3次，每次10分钟。

无并发症发生。

四、康复训练指导

（一）床上功能锻炼

踝泵运动：踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每日3组。

直腿抬高训练：仰卧位，双腿交替抬高至30°-45°，保持5秒，每组10次，每日2组。

腰背肌锻炼：五点支撑法（仰卧位，双肘、双足、头部支撑床面，抬起臀部），每组10次，每日2组，逐渐增加至15次。

（二）下床活动流程

准备：佩戴胸腰支具（确保贴合身体，松紧适宜），助行器放置床边。

起身：先翻身至侧卧位，双腿垂于床边，用手臂支撑身体缓慢坐起，无头晕等不适后再站立。

行走：双手握助行器，保持身体直立，小步缓慢行走，避免弯腰或扭转腰部。

（三）日常生活指导

穿衣：先穿患侧，再穿健侧；脱衣时相反。避免弯腰捡物，可使用长柄工具辅助。

如厕：使用坐便器，避免蹲厕。起身时先双手支撑扶手，再缓慢站起。

坐姿：选择高靠背椅子，保持腰部挺直，避免久坐（每次不超过30分钟）。

五、护理讨论

（一）目前存在的问题

腰背肌锻炼依从性：患者因担心疼痛，腰背肌锻炼时动作不标准，每组仅完成8次。

支具佩戴舒适度：患者反映支具边缘摩擦皮肤，导致局部轻微不适。

（二）改进措施

强化康复指导：

护士现场示范五点支撑法，纠正患者动作，确保腰部充分抬起。

制定锻炼计划表，家属协助监督，每日记录完成情况。

支具调整：

检查支具尺寸，在边缘处加垫柔软棉布，减少皮肤摩擦。

指导患者每日清洁支具内衬，保持干燥。

（三）出院计划

出院时间：预计术后第10天（6月