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帮助病人进食的护理个案

一、患者基本情况

姓名：李某

性别：女

年龄：78岁

住院号科室：老年病科

诊断：脑梗死恢复期、吞咽功能障碍（洼田饮水试验Ⅲ级）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病

现病史

患者因“突发右侧肢体无力伴言语不清3天”入院，头颅MRI提示左侧基底节区脑梗死。入院时右侧肢体肌力3级，言语含糊，吞咽困难，无法自主进食，需留置胃管鼻饲。经2周康复治疗后，右侧肢体肌力恢复至4级，言语功能改善，洼田饮水试验评估为Ⅲ级（饮水呛咳，可分2次以上咽下），医嘱拔除胃管，尝试经口进食。

既往史

高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140-150/80-90mmHg。

2型糖尿病史15年，皮下注射胰岛素，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L。

否认食物药物过敏史。

身体评估

意识状态：神志清楚，精神尚可，对答切题。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级，吞咽反射减弱，舌肌运动不协调。

营养状况：身高158cm，体重52kg，BMI20.8（正常范围），血清白蛋白35g/L（轻度降低）。

口腔情况：口腔黏膜完整，无溃疡，牙齿部分缺失，佩戴活动义齿。

心理社会评估

患者因吞咽困难产生焦虑情绪，担心进食呛咳导致窒息，不愿主动尝试进食。家属对患者进食安全存在顾虑，希望得到专业指导。

二、护理问题分析

根据患者评估结果，结合护理实践，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

预期目标

吞咽功能障碍

脑梗死导致舌咽神经、迷走神经损伤，吞咽反射减弱

患者能安全经口进食，无呛咳、误吸发生

营养失调：低于机体需要量

吞咽困难导致进食量减少，血清白蛋白轻度降低

患者营养状况改善，血清白蛋白恢复至正常范围

焦虑

对进食安全的担忧，缺乏进食信心

患者焦虑情绪缓解，主动配合进食训练

知识缺乏

缺乏吞咽功能训练及进食安全知识

患者及家属掌握正确的进食方法和吞咽训练技巧

三、护理措施实施

（一）吞咽功能训练

基础训练

口腔运动训练：指导患者进行鼓腮、伸舌、卷舌、左右摆舌等动作，每日3次，每次10分钟，增强舌肌力量和协调性。

吞咽反射训练：用冰棉签刺激患者软腭、舌根及咽后壁，诱发吞咽反射，每日2次，每次5分钟。

呼吸训练：指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽训练，增强呼吸肌力量，预防误吸。

摄食训练

体位调整：进食时取半坐卧位（30°-45°），头稍前倾，颈部前屈，减少食物反流和误吸风险。

食物选择：选择稠厚流质或半流质食物（如米糊、蛋羹、酸奶、煮软的蔬菜泥），避免稀薄液体（如水、果汁）和干硬食物（如坚果、饼干）。

进食技巧：

小口慢咽，每次喂食量控制在5-10ml，待患者完全咽下后再喂下一口。

喂食时将食物送至患者口腔健侧（左侧），利用健侧舌肌运动帮助吞咽。

进食后保持半坐卧位30分钟，避免立即平卧。

（二）营养支持

饮食计划

每日总热量控制在1500-1800kcal，蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg（约62-78g），以优质蛋白为主（如鸡蛋、牛奶、鱼肉）。

碳水化合物占总热量的50%-60%，选择低GI食物（如燕麦、糙米），避免高糖食物。

脂肪占总热量的20%-30%，以不饱和脂肪酸为主（如橄榄油、鱼油）。

营养监测

每周监测体重、BMI，每2周复查血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况改善情况。

记录每日进食量，根据患者耐受情况调整饮食方案。

（三）心理护理

心理支持

与患者及家属沟通，解释吞咽功能障碍的可逆性，鼓励患者积极参与训练。

每次进食成功后给予肯定和鼓励，增强患者信心。

放松训练

指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，缓解焦虑情绪，每日2次，每次15分钟。

（四）健康教育

患者及家属培训

讲解吞咽功能障碍的原因、进食安全的重要性及预防误吸的方法。

示范正确的进食体位、食物选择及喂食技巧，让家属参与进食过程，提高照护能力。

安全指导

告知患者及家属进食时避免分散注意力（如看电视、聊天），进食后保持坐位30分钟。

指导家属识别误吸的早期表现（如呛咳、呼吸困难、面色发绀），掌握海姆立克急救法。

四、护理措施实施过程

（一）第一阶段（入院后1-3天）：评估与准备

完成患者全面评估，制定个性化护理计划。

向患者及家属解释护理计划，取得配合。

开始基础吞咽训练，每日3次，每次10分钟。

（二）第二阶段（入院后4-7天）：摄食训练启动

尝试经口进食稠厚流质食物（如米糊），初始量为5ml/口，观察有无呛咳。

调整进食体位为半坐卧位，头稍前倾，喂食时将食物送至健侧口腔。

每日评估进食情况，根据耐受度逐渐增加食物种类和量。

（三）第三阶段（入院后8-14天）：功能强化与营养支持

过渡到半流质食物（如蛋羹、蔬菜泥），每次进食量增加至10ml/口。

继续强化吞咽训练，增加训练强度和频率。

监测营养指标，调整饮食方案，确保蛋白质和热量摄入