左房扩大的护理个案.docVIP

左房扩大合并房颤患者的个案护理报告

一、病例资料

（一）基本信息

患者男性，68岁，退休教师，因“反复胸闷、气促3年，加重伴心悸1周”入院。患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，自觉心悸明显，自测脉搏不规则，遂至我院急诊就诊。

（二）既往史与个人史

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制尚可。

个人史：吸烟史40年，每日10-15支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。

家族史：父亲因“冠心病”去世，母亲患有高血压。

（三）入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/分（不规则），呼吸22次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神差，端坐位，口唇轻度发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左下扩大，心率130次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：

心电图：心房颤动，心室率125次/分，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV）。

心脏超声：左房内径45mm（正常35mm），左室舒张末期内径56mm（正常55mm），左室射血分数（LVEF）48%（正常50%-70%），二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉收缩压45mmHg（正常30mmHg）。

实验室检查：BNP（脑钠肽）1800pg/ml（正常100pg/ml）；血常规、肝肾功能、电解质基本正常；糖化血红蛋白6.8%。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：左房扩大导致心房有效收缩消失，心室充盈不足，心输出量减少，患者出现胸闷、气促、心悸等症状；房颤导致心室率过快且不规则，进一步加重心肌耗氧和心功能损害；双下肢水肿提示右心功能受累。

呼吸系统：肺淤血导致呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难提示左心衰竭。

代谢系统：糖尿病病史增加心血管事件风险，需严格控制血糖。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、活动受限，出现焦虑情绪，担心疾病预后；退休教师身份使其对自身健康要求较高，对治疗和护理的依从性较好，但对长期服药存在一定顾虑。

（三）风险评估

血栓栓塞风险：CHA?DS?-VASc评分（房颤患者血栓风险评分）：充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（0分）、糖尿病（1分）、卒中/TIA/血栓史（0分）、血管疾病（0分）、性别（男性0分），总分为3分，属于高风险，需长期抗凝治疗。

跌倒风险：患者年龄较大、活动受限、服用利尿剂（可能导致低血压），跌倒风险评分为5分（中风险）。

压疮风险：患者端坐位时间长、营养状况一般，压疮风险评分为12分（低风险）。

三、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

气体交换受损：与左心衰竭导致肺淤血有关。

活动无耐力：与心输出量减少、氧供不足有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

有血栓栓塞的危险：与房颤导致心房内血栓形成有关。

知识缺乏：缺乏左房扩大、房颤的疾病知识及自我管理技能。

（二）护理目标

患者呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上。

患者活动耐力逐渐提高，能完成日常生活活动（如洗漱、进食）而无明显不适。

患者焦虑情绪减轻，能主动参与治疗和护理。

患者未发生血栓栓塞事件。

患者及家属掌握疾病相关知识和自我管理技能。

四、护理措施

（一）病情观察与监测

生命体征监测：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、呼吸变化，每1-2小时记录1次；注意脉搏短绌的变化，准确测量心率和脉率（两人同时测量，一人测心率，一人测脉率，计数1分钟）。

症状观察：观察患者胸闷、气促、心悸的程度，有无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等左心衰竭加重的表现；观察双下肢水肿的消退情况，记录24小时出入量，尤其是尿量变化。

实验室指标监测：定期复查BNP、电解质、凝血功能（如INR，用于调整抗凝药物剂量），及时发现异常并报告医生。

（二）休息与活动指导

休息：急性期卧床休息，取半卧位或端坐位，减少回心血量，减轻心脏负担；保持环境安静，避免情绪激动和劳累。

活动：根据患者心功能情况制定活动计划。心功能Ⅲ级（患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状）时，以卧床休息为主，可在床上进行肢体被动运动；心功能改善至Ⅱ级（体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状）后，可逐渐下床活动，从床边站立、缓慢行走开始，每次5-10分钟，每日2-3次，逐渐增加活动量；避免剧烈运动、长时间站立或情绪激动。

（三）用药护理

利尿剂（呋塞米）：遵医嘱静脉注射或口服，观察尿量变化及水肿消退情