爆炸伤的临床护理个案.docVIP

爆炸伤合并多发伤患者的临床护理个案

一、病例介绍

患者男性，32岁，因“工厂车间爆炸致全身多处疼痛、出血1小时”急诊入院。患者于入院前1小时在车间工作时，因设备故障引发爆炸，被气浪冲击倒地，随后被救出。入院时神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷。查体：体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸28次/分，血压85/50mmHg。全身多处可见开放性伤口，头面部、胸腹部、四肢均有不同程度的烧伤和异物残留，右侧胸部压痛明显，呼吸音减弱，腹部膨隆，腹肌紧张，肠鸣音减弱。急诊CT提示：右侧血气胸，腹腔积液，骨盆骨折，右侧股骨开放性骨折。初步诊断为：爆炸伤合并多发伤，包括：

全身多处Ⅱ-Ⅲ度烧伤（总面积约25%）

右侧血气胸

腹腔脏器损伤（待查）

骨盆骨折

右侧股骨开放性骨折

失血性休克

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温偏低，脉搏细速，呼吸急促，血压下降，提示休克状态。

意识状态：神志清楚，但表情痛苦，对答尚切题，GCS评分15分。

伤口情况：头面部可见多处皮肤裂伤，渗血明显；胸腹部有大片烧伤创面，部分表皮脱落，基底潮红；右侧大腿可见开放性伤口，骨折端外露，出血活跃；四肢多处散在异物嵌入。

呼吸系统：呼吸急促，右侧胸部呼吸动度减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音消失，提示血气胸。

循环系统：四肢湿冷，毛细血管充盈时间延长（约3秒），尿量减少（约20ml/h），提示循环灌注不足。

消化系统：腹部膨隆，腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱，提示腹腔内可能存在脏器损伤。

（二）心理社会评估

患者因突发意外，对病情严重程度及预后感到恐惧和焦虑，担心治疗效果及医疗费用。家属情绪激动，对患者的病情十分担忧。

三、护理诊断

体液不足：与大量失血、烧伤创面渗出有关。

气体交换受损：与血气胸、胸部烧伤有关。

疼痛：与爆炸伤导致的组织损伤、骨折有关。

有感染的危险：与开放性伤口、烧伤创面、异物残留有关。

焦虑/恐惧：与病情严重、担心预后有关。

躯体移动障碍：与骨盆骨折、股骨骨折有关。

营养失调：低于机体需要量：与创伤应激、高代谢状态有关。

四、护理目标

患者休克得到纠正，生命体征平稳，尿量恢复正常（30ml/h）。

患者呼吸功能改善，血气分析结果正常。

患者疼痛得到有效控制，舒适度提高。

患者伤口愈合良好，无感染发生。

患者及家属情绪稳定，能积极配合治疗和护理。

患者在骨折愈合后能恢复一定的活动能力。

患者营养状况得到改善，体重维持稳定。

五、护理措施

（一）休克护理

体位护理：立即将患者置于休克体位（头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），以增加回心血量。

建立静脉通路：迅速建立两条以上的静脉通路，首选中心静脉置管，以便快速补液和监测中心静脉压（CVP）。遵医嘱快速输入平衡盐溶液、胶体液（如羟乙基淀粉）和血液制品，以纠正休克引起的组织低灌注和缺氧。

病情监测：密切监测生命体征、意识状态、尿量、CVP、血气分析等指标，每15-30分钟记录一次，及时调整补液速度和量。

保暖措施：使用毛毯或保温毯为患者保暖，避免体温过低加重休克。

（二）呼吸系统护理

保持呼吸道通畅：及时清除口腔、鼻腔内的分泌物和异物，给予氧气吸入（4-6L/min），必要时行气管插管或气管切开，连接呼吸机辅助呼吸。

胸腔闭式引流护理：协助医生行右侧胸腔闭式引流术，妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，记录24小时引流量。

呼吸功能锻炼：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。

（三）伤口护理

清创处理：配合医生对开放性伤口进行彻底清创，去除异物和坏死组织，用生理盐水、双氧水反复冲洗伤口，然后用碘伏消毒，覆盖无菌敷料。

烧伤创面护理：保持烧伤创面清洁干燥，避免受压，根据创面情况选择合适的敷料（如磺胺嘧啶银乳膏、水胶体敷料等），定期更换敷料，观察创面愈合情况。

骨折固定：对骨盆骨折和右侧股骨开放性骨折进行临时固定，使用骨盆兜、夹板或牵引等方法，避免骨折端移位加重损伤。

疼痛管理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物（如吗啡、芬太尼等），可采用静脉镇痛泵持续给药，同时采取非药物镇痛措施（如听音乐、放松训练等）。

（四）感染预防

严格无菌操作：在进行各项护理操作时，严格遵守无菌原则，避免交叉感染。

抗生素应用：遵医嘱及时、足量使用抗生素，观察药物疗效和不良反应。

体温监测：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次，如有发热及时报告医生处理。

创面观察：观察伤口和烧伤创面有无红肿、渗液、异味等感染迹象，定期进行创面分泌物培养和药敏试验。

（五）心理护理

沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心解释病情和治疗方案，缓解其焦虑和恐惧情绪。

心理支持：鼓励患者表达内心感受，给予心理安慰和支持，增强其战胜疾病的信心。

家属指导：指导家属正确照顾患者，