自理能力重度依赖的护理个案.docVIP

老年慢性病合并自理能力重度依赖患者的个案护理

一、患者基本信息

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：82岁

婚姻状况：丧偶

文化程度：小学

入院日期：2025年8月10日

出院日期：2025年10月15日

主要诊断：

2型糖尿病（血糖控制不佳）

高血压3级（极高危）

阿尔茨海默病（中度）

右侧股骨颈骨折术后（2025年7月）

压疮（骶尾部，Ⅱ期）

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：因右侧股骨颈骨折术后长期卧床，双下肢肌力Ⅲ级，无法自主翻身、坐起或站立，需依赖他人协助完成所有体位转换。

营养状况：身高155cm，体重42kg，BMI17.5（营养不良）。吞咽功能正常，但因认知障碍存在进食不规律、拒食现象，每日进食量约为正常需求的60%。

皮肤状况：骶尾部可见3cm×4cmⅡ期压疮，创面红润，有少量渗液；足跟部皮肤干燥，存在Ⅰ期压疮风险。

排泄功能：因长期卧床及认知障碍，无法自主控制排便排尿，需使用成人纸尿裤，每日排便1-2次，偶有便秘。

生命体征：入院时血压165/95mmHg，血糖空腹8.5mmol/L，餐后2小时12.3mmol/L；心率88次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。

（二）认知与心理状态评估

认知功能：MMSE评分18分（中度认知障碍），表现为时间定向力障碍（无法说出年份、月份）、地点定向力障碍（不认识病房）、记忆力减退（无法回忆当天进食内容），存在幻觉及妄想（认为护理人员偷拿物品）。

心理状态：情绪不稳定，易烦躁、哭闹，对护理操作存在抵抗行为（如拒绝穿衣、洗澡），无明显抑郁症状，但缺乏安全感。

（三）社会支持系统评估

患者育有1子1女，子女均在外地工作，无法长期陪护，主要由雇佣护工照顾。患者住院期间，子女每周探视1次，经济状况良好，能承担医疗及护理费用。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良、认知障碍导致无法自主翻身有关。

营养失调：低于机体需要量，与进食不规律、拒食、消化吸收功能下降有关。

躯体移动障碍：与骨折术后、肌力下降、认知障碍有关。

排便失禁：与认知障碍、长期卧床导致盆底肌功能减退有关。

焦虑/烦躁：与认知障碍、环境陌生、躯体不适有关。

（二）护理目标

短期目标（1周内）：

骶尾部压疮创面缩小至2cm×3cm，渗液减少；足跟部皮肤保持完整。

患者每日进食量达到正常需求的80%，体重无进一步下降。

患者情绪稳定，抵抗行为减少50%。

长期目标（1个月内）：

骶尾部压疮愈合，无新压疮发生。

患者体重增加1-2kg，BMI提升至18.5以上。

患者能在协助下完成部分体位转换（如坐起），肢体肌力提升至Ⅳ级。

患者排便规律，便秘发生率降至每周1次以下。

四、护理措施

（一）皮肤护理

压疮预防与护理：

每2小时协助患者翻身1次，使用翻身枕支撑身体，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。

保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是易出汗部位（如腋窝、腹股沟），擦拭后涂抹润肤露。

骶尾部压疮护理：每日用生理盐水清洁创面，涂抹水胶体敷料，促进创面愈合；避免创面受压，可使用气垫床或减压床垫。

足跟部护理：使用足跟保护垫，避免足跟直接接触床面；每日按摩足跟部皮肤，促进血液循环。

失禁护理：

及时更换污染的纸尿裤，每次更换时用温水清洗会阴部及肛周皮肤，涂抹护臀膏，预防尿布疹。

指导护工观察患者排便规律，如发现患者有排便迹象（如表情紧张、扭动身体），及时协助排便，减少纸尿裤使用时间。

（二）营养支持护理

饮食计划制定：

与营养师共同制定个性化饮食方案，每日热量摄入约1500kcal，蛋白质摄入量1.2g/kg（约50g），增加膳食纤维及维生素摄入。

食物选择：以软烂、易消化的食物为主，如粥、烂面条、蒸蛋、鱼肉等；避免辛辣、油腻食物。

进食护理：

创造安静、舒适的进食环境，避免在患者烦躁时喂食。

采用少量多餐方式，每日进食5-6次，每次进食量约100-150ml。

喂食时耐心引导，使用患者熟悉的餐具（如家中带来的碗、勺），鼓励患者自主进食；如患者拒食，可通过讲故事、播放音乐等方式分散注意力，再尝试喂食。

监测患者进食量及体重变化，每周称重1次，根据体重调整饮食方案。

（三）躯体移动与康复护理

体位管理：

协助患者保持正确体位，如仰卧位时在膝下垫软枕，防止膝关节过伸；侧卧位时背部及腿部用翻身枕支撑，避免压迫患侧肢体。

每日协助患者坐起3-4次，每次坐起时间从5分钟逐渐延长至30分钟，锻炼患者坐位平衡能力。

肢体功能锻炼：

每日进行肢体被动运动，包括关节屈伸、旋转等，每个关节活动3-5次，每次10-15分钟，预防关节僵硬及肌肉萎缩。

指导患者进行主动运动，如握拳、抬腿等，根据患者肌力情况逐渐增加运动强度。

辅助器具使用：

下床活动时使用助行器，由护理人