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全科医学科病例讨论记录范文

时间：2024年3月15日14:00-16:30

地点：XX社区卫生服务中心全科诊室（示教室）

主持人：李XX（全科副主任医师，中心质控组长）

参与人员：王XX（全科主治医师，管床医生）、张XX（心内科副主任医师，区医院下派专家）、陈XX（内分泌科主治医师，区医院下派专家）、刘XX（神经内科主治医师，区医院下派专家）、赵XX（全科住院医师）、孙XX（社区护士，公卫团队组长）、患者家属（患者女儿，在场参与讨论）

一、病例汇报（管床医生王XX）

患者基本信息：

患者张XX，女，62岁，退休教师，已婚，育有1女，否认吸烟、饮酒史，平素饮食偏咸，喜面食，体力活动以每日30分钟散步为主。常住本社区，家庭支持良好，女儿每周探望2-3次。

主诉：反复头晕伴心悸3月，加重1周。

现病史：

患者3月前无明显诱因出现头晕，呈持续性闷胀感，无天旋地转，无黑矇、晕厥，同时伴心悸，自觉“心跳不规律”，活动后（如爬2层楼）加重，休息5-10分钟可缓解。曾于社区卫生服务中心就诊，测血压158/98mmHg，查随机血糖7.2mmol/L（未空腹），心电图示“窦性心律不齐，ST-T段轻度压低”，予“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”口服，症状稍缓解，但未规律监测血压及复诊。1周前因家庭琐事情绪激动后，头晕、心悸加重，每日发作3-4次，持续时间延长至20-