腰椎手术后专业护理查房.docVIP

腰椎术后患者康复期专业护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月25日10:00

查房地点：骨科二病区306病房

查房对象：患者李某，男，56岁，住院号：2025-06-1234

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段），腰椎后路减压植骨融合内固定术后7天

主查人：张护士长（副主任护师）

参与人员：责任护士小王（护师）、实习护士小陈、康复师赵某、管床医生孙医生

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）一般情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院，于12月18日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术。术后第7天，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神状态良好，睡眠、食欲正常，二便通畅。

（二）术后恢复情况

伤口情况：腰部手术切口长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结，压痛（±）。

疼痛管理：术后第1-3天予静脉镇痛泵，VAS评分2-3分；第4天改为口服塞来昔布胶囊（200mgbid），现VAS评分1-2分，患者可耐受。

活动能力：术后第2天在助行器辅助下床边站立，第3天开始室内短距离行走（每次10-15米，每日3次）；现可独立完成翻身、坐起动作，但弯腰、扭转动作仍受限。

并发症预防：双下肢感觉、运动功能正常（左下肢肌力5级，右下肢肌力5级），足背动脉搏动对称有力；无下肢肿胀、皮肤温度异常，D-二聚体检测正常（0.3mg/L）；肺部听诊清晰，无咳嗽咳痰；尿道口清洁，无尿频尿急尿痛。

饮食与营养：术后第1天流质饮食，第2天半流质，第3天普食；每日摄入蛋白质约80g（鸡蛋、牛奶、鱼肉为主），膳食纤维充足，未发生便秘。

三、护理评估与问题分析

（一）现存护理问题

疼痛管理：术后切口周围轻微疼痛，活动时加重，需优化镇痛方案并指导患者正确体位。

活动指导：患者对术后康复锻炼的强度、频率存在疑虑，担心“活动多了影响伤口愈合”，主动活动意愿不足。

知识缺乏：对出院后居家护理（如腰围佩戴、负重限制、复查时间）的认知不清晰。

（二）潜在护理风险

跌倒风险：患者术后平衡能力未完全恢复，室内行走时易因地面湿滑、助行器使用不当跌倒。

内固定松动：若过早弯腰、提重物或姿势不当，可能导致内固定物松动、植骨融合失败。

深静脉血栓（DVT）：长期卧床或活动量不足可能增加DVT风险，需持续关注下肢血液循环。

四、护理措施与指导（互动环节）

（一）疼痛管理优化

张护士长：“李叔，您现在伤口还疼吗？活动的时候会不会更明显？”

患者：“疼倒是不严重，就是翻身或者走路的时候，伤口那里有点‘扯着疼’。”

张护士长：“这是术后正常的组织牵拉痛。您可以试试**‘轴线翻身法’**——翻身时肩膀和臀部保持一条直线，避免腰部扭转，这样能减少对伤口的牵拉。另外，口服药可以在活动前30分钟吃，效果会更好。”

责任护士补充：“我们也会给您的伤口周围做轻度按摩（避开切口），促进局部血液循环，缓解疼痛。”

（二）康复锻炼指导

康复师赵某：“李叔，术后康复锻炼的核心是‘循序渐进、动静结合’。您现在的阶段，重点是加强腰背肌和核心肌群的力量，这能帮您更快恢复正常活动。”

床上锻炼（每日2次，每次15分钟）：

五点支撑法：仰卧位，双腿屈膝，以双足、双肘和头部为支点，将臀部抬起，保持5秒后放下，重复10次。

直腿抬高：仰卧位，双腿伸直交替抬高，高度约30°，保持3秒后放下，每条腿重复10次。

下床活动：每日增加5-10米行走距离，逐渐过渡到室外活动；行走时挺胸抬头，避免弯腰驼背。

患者：“我担心锻炼多了，里面的‘钉子’会松掉。”

孙医生：“您放心，内固定的强度足够支撑日常活动。相反，适当锻炼能促进植骨融合，减少肌肉萎缩。但要记住**‘三不原则’**：不弯腰拾物、不坐矮凳（低于膝盖）、不抱重物（术后3个月内不超过5kg）。”

（三）居家护理教育

张护士长：“李叔，您出院后需要注意这几点：

腰围佩戴：术后3个月内，起床活动时必须佩戴硬质腰围（长度覆盖腰背部，松紧度以能伸入1根手指为宜），卧床时可取下。

生活习惯：避免长时间久坐（每次不超过30分钟）、久站；捡东西时用‘下蹲+屈膝’代替弯腰；睡觉时选择硬板床，仰卧时可在腰部垫一个薄枕。

复查时间：术后1个月、3个月、6个月来院复查腰椎X线，观察内固定位置和植骨融合情况。如果出现腰部剧烈疼痛、下肢麻木无力或大小便异常，要立即来医院。”

（四）并发症预防强化

DVT预防：每日进行下肢踝泵运动（踝关节背伸、跖屈各保持5秒，重复20次/组，每日3组）；穿医用弹力袜（白天穿，晚上脱）；避免盘腿坐、交叉腿。

跌倒预防：病房地面保持干燥，床栏拉起（尤其夜间）；助行器调整至合适高度（手柄与髋部同高）；活动时有人陪同，避免单独外出。

五、查房总结与下一步计划

（一）查