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剑突下疼痛患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，58岁，退休工人，因“反复剑突下疼痛3个月，加重伴恶心1天”于2025年10月12日入院。

主诉：胸骨下段剑突下持续性钝痛，伴餐后饱胀感及反酸，近1天疼痛加剧，呈烧灼样，向右肩部放射，伴恶心、呕吐胃内容物1次（非喷射性，量约200ml）。

既往史：高血压病史10年（规律服用硝苯地平控释片），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍），无手术史、药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，体重72kg。剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常（4次/分）。

辅助检查：

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%（正常）；

血淀粉酶：58U/L（正常）；

心电图：窦性心律，无ST-T段改变；

胃镜检查（入院后第2天）：胃窦部黏膜充血水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用NRS数字评分法，患者疼痛评分为6分（中度疼痛），疼痛性质为“烧灼样钝痛”，餐后1小时加重，持续约2小时缓解，与进食辛辣食物、饮酒相关（患者自述近1个月每周饮酒2-3次）。

营养与消化：患者食欲下降（近1个月进食量减少约1/3），偶有反酸、嗳气，无呕吐（入院当天呕吐1次后未再发生）。