压疮血栓的护理个案.docVIP

一例老年长期卧床患者压疮合并下肢深静脉血栓的护理个案

一、病例介绍

患者男性，82岁，因“脑梗死致右侧肢体偏瘫1年，骶尾部皮肤破溃伴右下肢肿胀疼痛1周”入院。患者1年前突发脑梗死，遗留右侧肢体完全性瘫痪，长期卧床，日常生活完全依赖家属照料。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，被动体位。骶尾部可见一约3cm×4cm大小的Ⅲ期压疮，创面基底呈暗红色，有少量黄色渗出液，周围皮肤红肿。右下肢明显肿胀，皮肤张力高，皮温较左侧略高，腓肠肌压痛阳性，Homans征阳性。双下肢周径测量：髌骨上缘15cm处，右侧42cm，左侧38cm；髌骨下缘10cm处，右侧38cm，左侧34cm。辅助检查：凝血功能示D-二聚体5.2mg/L（正常参考值0.5mg/L）；下肢血管超声提示右下肢股静脉、腘静脉血栓形成。

二、护理问题

（一）皮肤完整性受损

与长期卧床、局部组织受压、营养不良有关。

（二）有血栓脱落致肺栓塞的风险

与下肢深静脉血栓形成有关。

（三）疼痛

与压疮创面刺激、下肢肿胀压迫有关。

（四）焦虑

与病情重、恢复慢、担心预后有关。

（五）知识缺乏

患者及家属缺乏压疮和下肢深静脉血栓的预防及护理知识。

三、护理措施

（一）压疮护理

体位管理：每1-2小时翻身一次，避免骶尾部、足跟等骨突部位持续受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。可使用气垫床、水垫等减压设备，减轻局部压力。

创面处理：用生理盐水彻底清洁创面，去除坏死组织和渗出液。根据创面情况，选择合适的敷料，如泡沫敷料、水胶体敷料等，保持创面湿润，促进肉芽组织生长。定期观察创面愈合情况，如创面面积、深度、颜色、渗出液量及性质等，及时调整护理方案。

营养支持：评估患者的营养状况，给予高蛋白、高维生素、高热量的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持，改善患者的营养状况，促进创面愈合。

皮肤清洁与保护：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。及时更换污染的床单、衣物，保持床单位整洁。

（二）下肢深静脉血栓护理

休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，抬高患肢20-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。避免患肢过度活动、按摩、挤压，防止血栓脱落。

病情观察：密切观察患者生命体征、意识状态及患肢肿胀、疼痛、皮肤温度、颜色等变化。如出现胸痛、呼吸困难、咯血、咳嗽等症状，应警惕肺栓塞的发生，立即报告医生并配合抢救。

用药护理：遵医嘱给予低分子肝素钙皮下注射抗凝治疗，注意观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等。注射时选择腹部脐周皮下组织，交替更换注射部位，避免在同一部位反复注射。

功能锻炼：在病情稳定后，指导患者进行患肢的被动和主动功能锻炼，如踝关节屈伸、旋转运动，股四头肌收缩运动等，促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。锻炼时应循序渐进，避免过度劳累。

（三）疼痛护理

评估疼痛：使用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，根据疼痛评分采取相应的镇痛措施。

药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药或阿片类药物镇痛，注意观察药物的疗效和不良反应。

非药物镇痛：通过听音乐、聊天、按摩等方式分散患者注意力，缓解疼痛。保持病房安静、舒适，为患者创造良好的休息环境。

（四）心理护理

沟通与交流：关心、体贴患者，鼓励患者表达内心的感受和需求。耐心解答患者及家属的疑问，向他们介绍疾病的相关知识和治疗、护理方案，增强他们的信心。

心理支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感上的支持和安慰。可邀请同病房恢复较好的患者分享经验，帮助患者树立战胜疾病的信心。

（五）健康教育

疾病知识教育：向患者及家属讲解压疮和下肢深静脉血栓的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高他们对疾病的认识。

预防知识教育：指导患者及家属掌握正确的翻身方法、皮肤护理技巧、患肢功能锻炼方法等，预防压疮和下肢深静脉血栓的再次发生。

饮食指导：告知患者及家属合理饮食的重要性，指导他们选择高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物，如鱼、虾、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性食物。

用药指导：向患者及家属介绍抗凝药物的作用、用法、用量及注意事项，告知他们按时服药的重要性，不可自行增减药量或停药。

四、护理效果评价

经过2周的精心治疗和护理，患者的病情得到了有效控制。压疮创面逐渐缩小，肉芽组织生长良好，渗出液明显减少。右下肢肿胀消退，疼痛缓解，Homans征转为阴性。凝血功能复查示D-二聚体降至1.8mg/L。患者及家属掌握了压疮和下肢深静脉血栓的预防及护理知识，焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

五、护理体会

本例患者为老年长期卧床患者，同时合并压疮和下肢深静脉血栓，病情较为复杂。在护理过程中，我们通过全面的评估，制定了个