心脏外科疼痛护理个案.docVIP

心脏外科术后疼痛护理个案报告

一、患者基本情况

患者信息：男性，56岁，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2。

主诉：活动后胸闷、气促5年，加重伴胸痛1个月。

现病史：患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后缓解，未予重视。1个月前症状加重，伴胸骨后压榨样疼痛，持续约5分钟，休息后缓解，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制可；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小时8.0-9.5mmol/L。无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

手术情况：入院后完善冠脉造影，提示左前降支近段狭窄90%，回旋支中段狭窄75%，右冠状动脉中段狭窄80%。于入院第5日行冠状动脉旁路移植术（CABG），取左侧乳内动脉吻合前降支，大隐静脉吻合回旋支及右冠状动脉，手术时长4.5小时，术中体外循环120分钟，术后转入心外科ICU。

二、疼痛评估

（一）评估工具

采用数字评分法（NRS）评估疼痛强度（0分=无痛，10分=剧痛），结合Prince-Henry评分法评估呼吸相关疼痛（针对开胸术后患者），同时评估疼痛性质、部位、持续时间及影响因素。

（二）动态评估记录

时间节点

NRS评分

Prince-Henry评分

疼痛描述

影响因素

术后返回ICU即刻

7分

4分

胸骨切口处剧烈胀痛，深呼吸、咳嗽时加重

气管插管刺激、切口张力大

术后6小时

6分

3分

切口胀痛伴肩背部牵涉痛，镇静状态下偶有躁动

体位不适（平卧位）、引流管刺激

术后12小时

5分

3分

切口隐痛，深呼吸时疼痛加剧

尝试自主呼吸、引流管牵拉

术后24小时（拔管后）

4分

2分

切口钝痛，咳嗽、翻身时明显，可耐受

有效咳嗽训练、体位改变

术后48小时

3分

1分

切口轻微隐痛，活动时偶有加重

床边坐起、下肢活动

术后72小时

2分

0分

切口不适感，无明显疼痛

日常活动（如进食、洗漱）

（三）疼痛影响分析

生理影响：术后早期疼痛导致患者不敢深呼吸、有效咳嗽，术后12小时动脉血气分析提示PaO?85mmHg（吸氧浓度40%），存在轻度低氧血症；心率波动在90-110次/分，血压145-155/85-95mmHg（高于术前基础血压）。

心理影响：患者因疼痛出现焦虑情绪，VAS焦虑评分6分（0-10分），表现为频繁询问“什么时候不痛”“是不是手术没做好”。

康复影响：术后24小时因疼痛拒绝床上翻身及下肢活动，增加深静脉血栓（DVT）风险。

三、护理问题与措施

（一）主要护理问题

急性疼痛：与手术切口损伤、引流管刺激、体外循环后组织水肿有关。

气体交换受损：与疼痛导致呼吸浅快、有效咳嗽受限有关。

焦虑：与疼痛持续存在、对康复预期不确定有关。

潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染（与疼痛导致活动减少有关）。

（二）针对性护理措施

1.药物镇痛干预（多模式镇痛方案）

采用“术前预镇痛+术中维持+术后多途径给药”的模式，具体如下：

术前：手术前1小时口服塞来昔布200mg（COX-2抑制剂，减少炎症反应）。

术中：麻醉诱导时给予芬太尼0.2mg，术毕前给予帕瑞昔布钠40mgiv（长效非甾体抗炎药）。

术后：

静脉自控镇痛（PCIA）：配方为舒芬太尼100μg+托烷司琼5mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟（术后48小时内持续使用）。

口服镇痛：术后24小时胃肠功能恢复后，加用塞来昔布200mgbid（餐后服用，避免胃肠道刺激）。

补救镇痛：当NRS评分＞4分时，临时给予吗啡2mgiv（24小时不超过6mg）。

用药观察：术后48小时内PCIA按压次数共8次，未出现呼吸抑制（SpO?维持在95%以上）、恶心呕吐等不良反应。

2.非药物镇痛干预

体位护理：

术后6小时内平卧位，头偏向一侧，避免颈部过伸牵拉胸骨切口；

术后6小时协助翻身（每2小时1次），翻身时双手固定胸骨两侧（“捧胸”动作），减少切口张力；

术后24小时可抬高床头30°-45°，减轻腹部脏器对膈肌的压迫，缓解呼吸相关疼痛。

物理干预：

切口局部冷敷（术后24小时内）：用冰袋包裹毛巾敷于切口周围，每次15-20分钟，每日3次，减轻局部充血水肿；

胸带固定：术后持续使用宽胸带（松紧度以能伸入1指为宜），咳嗽、翻身时适当收紧胸带，减少胸廓活动度；

放松训练：指导患者进行缓慢深呼吸（鼻吸口呼，频率6-8次/分）、渐进性肌肉放松（从下肢到上肢逐组肌肉紧绷-放松），每日2次，每次10分钟。

呼吸功能训练（疼痛控制下进行）：

术后1