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皮瓣移植术后静脉血栓预防护理个案

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，56岁，因“左足背皮肤软组织缺损伴骨外露2小时”于2025年10月12日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍（0.5gtid）控制血糖，空腹血糖波动于7.2-8.5mmol/L；高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-145/80-95mmHg。否认冠心病、房颤等病史，无吸烟、饮酒史。

入院诊断

左足背皮肤软组织缺损伴骨外露（面积约6cm×4cm）；

2型糖尿病；

高血压病2级（很高危）。

手术情况

患者入院后完善术前检查，排除手术禁忌证，于2025年10月14日在全麻下行“左足背创面扩创+游离股前外侧皮瓣移植修复术+供区植皮术”。手术历时3小时，术中出血约200ml，移植皮瓣面积7cm×5cm，术后安返病房，左下肢石膏托固定，皮瓣区予持续灯烤保暖（距离30-40cm，温度38-40℃）。

二、术后静脉血栓风险评估

术后2小时采用Caprini血栓风险评估模型对患者进行评估，结果如下：

年龄56岁（1分）；

手术时间＞2小时（2分）；

糖尿病病史（1分）；

高血压病史（1分）；

下肢手术（2分）；

卧床预计＞72小时（1分）。

总风险评分：8分，属于极高危静脉血栓栓塞症（VTE）风险人群，需立即启动预防措施。

三、静脉血栓预防护理措施

（一）基础预防：优化全身与局部循环

体位管理

术后6小时内去枕平卧，6小时后抬高床头15-30°，同时抬高左下肢20-30°（高于心脏水平），避免腘窝处受压（禁用软枕垫腘窝），促进静脉回流。每日协助患者翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免牵拉皮瓣及左下肢，防止血管扭曲或受压。

患肢护理

保持左下肢石膏托清洁干燥，观察石膏边缘有无卡压皮肤，每日检查足趾末梢循环（颜色、温度、毛细血管充盈时间）；

皮瓣区持续灯烤保暖，避免寒冷刺激导致血管痉挛，影响皮瓣血供及下肢静脉回流；

禁止在左下肢进行静脉穿刺、测血压或按摩，避免血管损伤。

饮食与饮水指导

术后6小时流质饮食（如米汤、藕粉），逐步过渡至高蛋白、高维生素、低脂饮食（如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬果），避免辛辣、油腻食物；

鼓励患者每日饮水2000-2500ml（心肾功能正常情况下），稀释血液，降低血液黏稠度。

早期活动干预

术后第1天：指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈各保持5秒，每小时10-15次）、股四头肌等长收缩（大腿肌肉绷紧-放松，每次10秒，每小时20次）；

术后第3天：协助患者坐起（床头抬高45°），进行膝关节被动屈伸（角度＜30°，避免牵拉皮瓣）；

术后第5天：在石膏固定稳定前提下，协助患者床边站立（重心偏向右下肢），每日2次，每次5-10分钟；

术后第7天：拆除石膏后，指导患者使用助行器行走，逐步增加活动量（每日3-4次，每次15-20分钟）。

（二）物理预防：促进静脉主动回流

术后24小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），参数设置为：压力40-50mmHg，每次充气12秒、放气8秒，每日2次，每次30分钟。使用时注意：

选择合适尺寸的腿套（覆盖从脚踝到大腿根部的区域）；

避开皮瓣区、供区植皮区及石膏固定部位；

观察患肢皮肤有无红肿、瘙痒等过敏反应，若患者出现不适立即停止。

（三）药物预防：精准抗凝降低风险

根据医嘱，术后12小时（无活动性出血情况下）予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，连续使用7天。用药护理要点：

注射部位：选择腹部前外侧壁（避开脐周5cm），左右交替，每次注射间距＞2cm；

注射方法：垂直进针，深度1-2cm（根据患者胖瘦调整），推注速度缓慢（10秒以上），注射后按压针眼5-10分钟（力度适中，避免揉搓）；

观察出血倾向：每日检查皮肤黏膜（有无瘀斑、牙龈出血）、伤口敷料（有无渗血增多）、引流液（颜色、量），定期监测凝血功能（PT、APTT、INR）。

（四）病情监测：早期识别血栓征象

皮瓣血运监测

术后72小时内每30分钟观察1次，72小时后每1小时观察1次，重点关注：

颜色：正常皮瓣呈淡红色或红润色，若变为苍白提示动脉缺血，变为紫绀提示静脉淤血；

温度：正常皮瓣温度与健侧相差＜2℃，若温度降低＞3℃需警惕血管危象；

毛细血管充盈时间：用棉签轻压皮瓣，松开后1-2秒内恢复红润为正常，＞3秒提示血运障碍；

肿胀程度：轻度肿胀为正常，若肿胀明显加重伴张力增高，需考虑静脉回流受阻。

VTE症状监测

每日评估患者有无以下症状：

下肢肿胀：对比双下肢周径（膝上15cm、膝下10cm处），若差值＞2cm提示异常；

疼痛：患肢突然出现胀痛、压痛，尤其是小腿后侧“腓肠肌压痛”（Homans征阳性）；

皮肤变化：患肢皮肤发绀、温度降低，严重时出现水疱；

全身症状：发热（体温＞38.5