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病历质量控制评价标准

一、标准制定总则

（一）制定目的与依据

病历是医务人员开展诊疗活动的全程记录，是医疗质量、医疗安全的核心载体，也是医保结算、司法鉴定、医疗纠纷处置、临床科研教学的重要依据，兼具医学价值、法律属性与管理效能。为全面规范各级各类医疗机构病历质量控制工作，统一质控评价维度、明确评价标准、细化管控要求，提升病历书写规范性、内涵真实性、诊疗逻辑性，防范病历缺陷引发的医疗风险，保障医患双方合法权益，贴合《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》及国家医疗质量安全管控最新要求，结合医疗机构临床诊疗、病案管理、质控督查实际工作，特制定本病历质量控制评价标准。本标准坚持客观公正、科学规范、全程管控、持续改进的核心导向，兼顾通用性与专科性，为医疗机构病历全流程质控、分级评价、整改提升提供系统化、可落地的实操准则，推动病历质量与医疗管理水平同步提升。

（二）适用范围

本标准适用于全国各级各类综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、康复护理院、诊所等所有开展诊疗服务的医疗机构，覆盖门急诊病历、住院病历、电子病历、手术病历、抢救病历、死亡病历、日间手术病历等所有病历类型，贯穿病历书写、运行、归档、质控、整改全流程。适用人员包括医疗机构质控管理人员、临床医务人员、护理人员、病案管理人员、进修实习人员及所有参与病历形成、审核、质控的相关工作人员，