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肠癌术后护理查房记录

查房时间：2025年12月29日15:00

查房地点：普通外科病房3床

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

住院号：2025XXXX

诊断：乙状结肠癌术后（DukesC期）

手术日期：2025年12月22日

主查人：李护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士王XX（护师）、实习护士刘XX、轮转护士赵XX

一、责任护士汇报病史及护理情况

（一）患者基本情况

患者因“反复便血伴腹痛3月”入院，肠镜检查提示乙状结肠占位，病理诊断为中分化腺癌。12月22日在全麻下行腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术，术中切除肿瘤及周围淋巴结，清扫范围达D3水平，术后留置胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管及PICC导管。术后第7天，患者生命体征平稳，肛门已排气排便，胃肠减压管及导尿管已拔除，腹腔引流管引流量约50ml/d，呈淡血性。

（二）护理评估

生理评估

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

切口情况：腹部正中切口长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿，愈合良好。

管道情况：腹腔引流管固定在位，引流通畅，引流液性状正常；PICC导管穿刺点无红肿、渗液，输液通畅。

饮食与营养：术后第5天开始流质饮食，现改为半流质饮食，食欲一般，每日进食约500ml，体重较术前下降3kg。

活动能力：可床边站立及缓慢行走，活动耐力较差，行走50米即感疲劳。

疼痛评分：采用NRS评分法，静息时疼痛评分为2分，活动时为4分。

心理社会评估

患者对疾病预后存在担忧，担心肿瘤复发，情绪低落，不愿与人交流。

家属支持系统良好，配偶及子女每日陪护，但对术后康复知识了解不足。

实验室检查

血常规：Hb105g/L（轻度贫血），WBC6.2×10?/L，PLT180×10?/L。

生化指标：白蛋白32g/L（轻度低蛋白血症），电解质正常。

二、护理问题分析

根据患者情况，责任护士提出以下护理问题：

疼痛：与手术切口及腹腔引流管刺激有关。

营养失调：低于机体需要量，与术后消化吸收功能下降、食欲减退有关。

活动无耐力：与术后体力消耗、贫血及低蛋白血症有关。

焦虑：与担心疾病预后及肿瘤复发有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及化疗相关知识。

三、护理措施制定与实施

（一）疼痛护理

评估与干预

每4小时评估疼痛程度，采用NRS评分法记录。

遵医嘱给予口服非甾体类镇痛药（如布洛芬缓释胶囊），必要时使用阿片类药物（如吗啡注射液）。

指导患者采用放松技巧（如深呼吸、听音乐）缓解疼痛，避免剧烈咳嗽或突然改变体位。

实施效果

患者静息时疼痛评分降至1分，活动时降至3分，未出现疼痛难忍情况。

（二）营养支持护理

饮食指导

制定个性化饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的半流质食物（如鸡蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等），每日分5-6次进食。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，避免辛辣、油腻及产气食物。

营养补充

遵医嘱静脉输注白蛋白及复方氨基酸，每周复查血常规及生化指标，根据结果调整营养方案。

实施效果

患者食欲逐渐改善，每日进食量增至800ml，白蛋白水平升至34g/L，贫血症状有所缓解。

（三）活动与康复护理

活动计划

指导患者进行渐进性活动：术后第7天开始，每日床边站立2次，每次10分钟；术后第8天开始，每日室内行走3次，每次20米，逐渐增加活动量。

协助患者进行腹部按摩，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。

实施效果

患者活动耐力明显提高，可独立行走100米，无明显疲劳感。

（四）心理护理

沟通与支持

每日与患者进行15-20分钟的心理沟通，倾听其担忧，给予情感支持。

邀请康复良好的肠癌患者分享经验，增强患者治疗信心。

家属教育

向家属讲解患者心理状态的重要性，指导家属多鼓励患者，参与康复过程。

实施效果

患者情绪明显改善，主动与医护人员交流，对康复治疗的依从性提高。

（五）健康教育

疾病知识教育

向患者及家属讲解肠癌术后复发的危险因素及预防措施，如定期复查、合理饮食、适当运动等。

指导患者识别化疗常见不良反应（如恶心呕吐、脱发、骨髓抑制），告知应对方法。

管道护理教育

指导患者及家属保护PICC导管，避免牵拉、扭曲，洗澡时使用防水保护套。

讲解腹腔引流管的观察要点，如引流液颜色、量及性状异常时及时告知医护人员。

随访计划

告知患者出院后1个月、3个月、6个月及1年的复查项目，包括血常规、肿瘤标志物、肠镜等。

四、护理效果评价

经过7天的护理干预，患者情况明显改善：

护理问题

预期目标

评价结果

疼痛

疼痛评分≤3分

静息时2分，活动时3分，达到目标

营养失调

白蛋白≥35g/L，体重稳定

白蛋白34g/L，体重无进一步下降，部分达到目标

活动无耐力

可独立行走100米

可独立行走