中耳炎术后护理诊断及个案.docVIP

慢性化脓性中耳炎术后个案护理报告

一、病例资料

患者李XX，男性，45岁，因“反复右耳流脓伴听力下降10年，加重1周”于2025年10月12日入院。患者10年前无明显诱因出现右耳间断流脓，脓液呈淡黄色、量中，伴听力逐渐下降，未规律治疗。1周前感冒后症状加重，脓液变为黄绿色、伴臭味，听力明显减退，伴右侧头痛，遂来院就诊。

入院检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。专科检查：右外耳道可见大量脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内黏膜充血水肿；左耳鼓膜完整。纯音测听示右耳混合性聋（气导平均听阈55dBHL，骨导平均听阈30dBHL）；颞骨CT示右中耳乳突炎，鼓窦入口及乳突气房密度增高，未见胆脂瘤形成。

诊断：慢性化脓性中耳炎（右，活动期）。

治疗方案：完善术前检查后，于2025年10月15日在全麻下行“右耳鼓室成形术+听骨链重建术”，手术时长120分钟，术中出血约50ml，术后返回病房，右耳加压包扎，留置静脉通路。

二、护理评估

（一）术前评估

生理状态：右耳流脓、听力下降，无发热、眩晕等症状；血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查均正常。

心理状态：因长期听力下降影响工作（患者为中学教师），对手术效果存在焦虑，担心术后听力恢复不佳或出现并发症。

知识缺乏：对中耳炎术后护理要点（如耳部保护、饮食禁忌等）了解不足，询问“术后能不能马上上课”“要不要一直戴耳机”等问题。

（二）术后评估

生命体征：术后6小时内体温波动于36.5℃~37.2℃，脉搏82~90次/分，呼吸20~22次/分，血压130/85mmHg，均在正常范围。

局部情况：右耳敷料干燥，无渗血渗液；患者诉右耳轻度胀痛，VAS疼痛评分3分；无耳鸣、眩晕、恶心呕吐等症状。

心理状态：术后因担心伤口愈合及听力恢复，仍有轻度焦虑，频繁询问“什么时候能拆敷料”“听力什么时候能好”。

三、护理诊断与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、耳部加压包扎有关

护理目标：术后48小时内患者疼痛评分≤2分，无因疼痛影响休息的情况。

护理措施：

疼痛监测：术后每2小时评估一次疼痛程度（采用VAS评分），观察疼痛部位、性质及持续时间，记录疼痛变化。

体位护理：指导患者取健侧卧位或平卧位，避免压迫术耳；翻身时动作轻柔，防止头部剧烈晃动牵拉伤口。

物理缓解：术后24小时内用冰袋冷敷术耳周围（每次15~20分钟，间隔1小时），减轻局部充血水肿；24小时后改为温热敷，促进血液循环，缓解胀痛。

药物干预：若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后30分钟再次评估疼痛缓解情况。

分散注意力：鼓励患者听舒缓音乐（用未手术侧耳朵）、阅读书籍，转移对疼痛的注意力。

护理效果：术后24小时患者疼痛评分降至2分，48小时后基本无明显疼痛，睡眠良好。

（二）有感染的危险：与手术切口、外耳道暴露有关

护理目标：住院期间患者术耳无红肿、渗液，体温正常，血常规白细胞计数在正常范围。

护理措施：

伤口护理：保持术耳敷料清洁干燥，每日观察敷料有无渗血渗液，若渗液较多及时报告医生更换；术后7天内禁止自行掏耳或用水冲洗外耳道。

环境管理：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；限制探视人员，避免交叉感染。

用药护理：遵医嘱静脉滴注头孢呋辛钠1.5g（每8小时一次），共3天；术后第2天开始给予0.5%左氧氟沙星滴耳液滴耳（每日3次，每次2滴），滴药时指导患者取侧卧位，患耳朝上，滴药后保持体位5~10分钟，确保药液充分进入中耳。

体温监测：术后每日监测体温4次，若体温≥38.5℃，及时报告医生并协助查找原因（如伤口感染、上呼吸道感染等）。

口腔护理：指导患者饭后用温水漱口，避免口腔细菌经咽鼓管逆行感染中耳。

护理效果：住院期间患者体温始终正常，术耳敷料干燥，无红肿及异常分泌物，血常规白细胞计数（术后第3天）为5.8×10?/L，未发生感染。

（三）知识缺乏：与对中耳炎术后护理及康复知识不了解有关

护理目标：出院前患者能准确复述术后3项核心护理要点（耳部保护、饮食禁忌、复查时间），并掌握正确的滴耳方法。

护理措施：

个性化健康宣教：根据患者职业（教师）和需求，制定针对性宣教内容：

耳部保护：术后1个月内避免术耳进水（洗澡时用耳塞堵住外耳道），禁止游泳、潜水；避免用力擤鼻、打喷嚏（若需打喷嚏，应张口深呼吸或轻按鼻翼），防止中耳压力骤变影响鼓膜愈合。

饮食指导：术后1周内进食清淡、易消化食物（如粥、面条、蒸蛋），避免辛辣刺激性食物（辣椒、生姜）及坚硬食物（坚果、排骨），防止咀嚼时牵拉伤口；戒烟戒酒，减少对中耳黏膜的刺激。

听力康复：术后听力恢复需1~3个月，期间避免长时间佩戴耳机或处于噪音环境（如课堂使用麦克风时，避免音量过大）；若出现耳鸣加重、听力突然下降，及时就医。

滴耳