肾内科护士简述护理个案.docVIP

一例慢性肾小球肾炎合并高血压患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复双下肢水肿伴血压升高3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴头晕、乏力，血压最高达180/110mmHg，当地医院诊断为“慢性肾小球肾炎”，予降压、利尿等治疗后症状缓解。1周前患者因劳累后水肿加重，伴尿量减少（约800ml/日），遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/100mmHg。神志清楚，精神差，面色苍白，眼睑及双下肢中度凹陷性水肿。心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

实验室检查：血常规示血红蛋白92g/L（贫血）；尿常规示尿蛋白（+++），红细胞（++）；肾功能示血肌酐180μmol/L，尿素氮9.5mmol/L；电解质示血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L。

诊断：慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病3期、肾性高血压、肾性贫血。

二、护理评估

（一）生理功能评估

水肿：患者双下肢中度水肿，按压后凹陷恢复时间约5秒，提示水肿程度较重。

血压：入院时血压165/100mmHg，高于正常范围，且患者既往有高血压病史，需密切监测血压变化。

肾功能：血肌酐180μmol/L，提示肾功能受损，需关注患者尿量、尿色变化，以及有无恶心、呕吐等肾功能不全的表现。

贫血：血红蛋白92g/L，患者面色苍白、乏力，活动耐力下降，日常活动如散步10分钟即感疲劳。

（二）心理社会评估

患者因病情反复，担心疾病进展为尿毒症，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心。同时，患者家庭经济状况一般，担心长期治疗费用过高，存在一定的心理压力。

（三）生活习惯评估

患者既往有吸烟史，每日吸烟10支，已戒烟2年；饮酒史，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约100ml，未戒酒。饮食上喜食油腻、高盐食物，每日食盐摄入量约8-10g，饮水量无限制。

三、护理问题

体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。

有受伤的危险：与血压过高导致头晕、乏力有关。

营养失调：低于机体需要量：与蛋白质丢失、贫血有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏慢性肾小球肾炎的治疗、护理及自我管理知识。

四、护理目标

患者水肿减轻或消退，24小时尿量维持在1000-1500ml。

患者血压控制在130/80mmHg以下，无头晕、头痛等不适。

患者贫血症状改善，血红蛋白升至100g/L以上，活动耐力提高。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握慢性肾小球肾炎的相关知识，能进行自我管理。

五、护理措施

（一）体液过多的护理

休息与体位：指导患者卧床休息，抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。病情稳定后可适当活动，但避免劳累。

饮食护理：给予低盐、低脂、优质低蛋白饮食。每日食盐摄入量控制在3g以内，避免食用咸菜、腌制品等高盐食物；蛋白质摄入量为0.6-0.8g/（kg·d），以优质蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉为主；限制液体入量，一般为前一日尿量加500ml，避免饮水过多加重水肿。

用药护理：遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）、血管紧张素转换酶抑制剂（如贝那普利）等药物治疗。观察药物疗效及不良反应，如利尿剂可能导致电解质紊乱，需定期监测血钾、血钠等指标；血管紧张素转换酶抑制剂可能引起干咳，如患者出现严重干咳，及时报告医生调整药物。

病情观察：每日测量患者体重、腹围，记录24小时出入量，观察水肿部位、程度及变化情况。如患者尿量明显减少、水肿加重，及时报告医生处理。

（二）有受伤危险的护理

血压监测：每日定时测量血压，一般为早、中、晚各1次，必要时增加测量次数。如患者血压波动较大，及时报告医生调整降压药物剂量。

安全防护：告知患者头晕时立即卧床休息，避免突然改变体位，如起床、站立时动作缓慢。病房内保持地面干燥、整洁，避免放置障碍物，防止患者跌倒。

用药指导：指导患者按时按量服用降压药物，不可自行增减剂量或停药。如患者出现头晕、头痛、视物模糊等不适，及时告知医护人员。

（三）营养失调的护理

饮食指导：根据患者的肾功能情况，制定个性化的饮食方案。增加富含铁、维生素B12、叶酸的食物摄入，如动物肝脏、瘦肉、新鲜蔬菜等，以改善贫血症状。同时，注意饮食的色、香、味，提高患者的食欲。

营养支持：如患者贫血症状严重，遵医嘱给予促红细胞生成素、铁剂等药物治疗。观察药物疗效及不良反应，如促红细胞生成素可能引起血压升高，需密切监测血压变化；铁剂可能导致胃肠道不适，如恶心、呕吐、便秘等，可指导患者饭后服用，以减轻胃肠道刺激。

病情观察：定期监测患者的血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。观察患者有无乏力、心悸等贫血症状的缓解，以及体重、皮肤弹性等变化。

（四）焦虑的护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心的