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取钢钉手术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月24日10:00

查房地点：骨科病房3床

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025001234

诊断：右胫骨骨折术后内固定物取出术后1天

查房人员：护士长、责任护士、实习护士、管床医生（列席）

二、患者病情回顾

1.术前情况

患者因“右胫骨中段闭合性骨折”于2024年12月行切开复位钢板螺钉内固定术，术后恢复良好，骨折愈合达临床标准（X线示骨折线模糊，骨痂形成良好）。本次入院为择期取出内固定物，术前各项检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等）均正常，无手术禁忌证。

2.手术过程

2025年12月23日在硬膜外麻醉下行右胫骨内固定物取出术，术中顺利取出钢板1块、螺钉6枚，手术时长约45分钟，术中出血约50ml，未输血。术后安返病房，切口敷料干燥，引流管通畅（接负压引流袋，引流液呈淡红色，量约30ml），右下肢予弹力绷带加压包扎。

三、护理评估（责任护士汇报）

1.生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧）

2.伤口及引流情况

切口：右胫骨前侧纵行切口，长约10cm，敷料干燥无渗血渗液，周围皮肤无红肿、皮温正常。

引流管：引流管固定妥善，引流液颜色由暗红色转为淡红色，24小时引流量约80ml（截至查房时），符合术后引流液递减规律。

3.肢体功能与疼痛

疼痛评分：采用NRS评分法，患者主诉伤口轻度胀痛，评分为2分（安静时无明显疼痛，活动时加重），已遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h），疼痛控制可。

肢体活动：右下肢主动活动受限（因疼痛不敢用力），被动活动时关节活动度正常，足背动脉搏动有力，足趾感觉、运动正常（足趾屈伸自如，末梢循环良好）。

4.心理与睡眠

心理状态：患者对术后恢复存在轻度焦虑，担心伤口愈合及功能恢复，经责任护士术前宣教后情绪有所缓解。

睡眠情况：术后当晚因伤口疼痛及环境不适，睡眠时长约5小时，需加强睡眠护理。

5.饮食与排泄

饮食：术后6小时已进食流质饮食（米汤、藕粉），今日早餐进食半流质（粥、鸡蛋羹），食欲尚可，无恶心、呕吐等不适。

排泄：术后未排便，小便正常（24小时尿量约1500ml），无腹胀、便秘症状。

6.实验室检查（术后首日）

血常规：白细胞计数8.5×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（正常范围50-70%），血红蛋白120g/L（术前125g/L），无感染及贫血迹象。

凝血功能：PT11.5s，APTT35s，均在正常范围。

四、护理问题与护理措施

1.疼痛：与手术切口及组织损伤有关

护理措施：

评估疼痛程度（每4小时1次），观察疼痛性质、持续时间及诱发因素。

指导患者采取舒适体位（抬高患肢15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀），避免压迫伤口。

遵医嘱予口服镇痛药物，观察用药效果及不良反应（如胃肠道刺激）。

采用非药物镇痛方法：播放轻音乐、深呼吸训练、转移注意力等。

2.有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关

护理措施：

保持切口敷料清洁干燥，若渗血渗液较多及时更换，严格执行无菌操作。

观察引流液颜色、量、性状，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱出，每日更换引流袋（无菌操作）。

监测体温变化（每6小时1次），若体温＞38.5℃及时报告医生。

指导患者进食高蛋白、高维生素饮食（如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬果），增强机体抵抗力。

3.肢体功能障碍：与术后疼痛、活动受限有关

护理措施：

术后第1天指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组10次，每日5-6组），促进血液循环，预防深静脉血栓。

术后第2天可协助患者进行股四头肌等长收缩训练（肌肉收缩保持10秒，放松5秒，每组20次，每日3-4组），避免肌肉萎缩。

告知患者循序渐进增加活动量，避免过早负重（术后3个月内避免剧烈运动及重体力劳动）。

4.焦虑：与担心术后恢复有关

护理措施：

耐心倾听患者诉求，解释术后恢复过程及注意事项，增强其信心。

邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验，缓解焦虑情绪。

鼓励家属参与护理，给予情感支持。

5.潜在并发症：深静脉血栓形成、便秘

深静脉血栓预防：

抬高患肢，避免下肢静脉受压（如避免膝下垫枕）。

观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，每日测量腿围（髌骨上15cm、髌骨下10cm），若出现不对称肿胀及时报告。

遵医嘱予低分子肝素钙皮下注射（4000IU，qd），预防血栓形成。

便秘预防：

指导患者多饮水（每日1500-2000ml），多进食富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉、燕麦）。

术后第2天可协助患者床上翻身、适当活动，促进肠蠕动。

若3天未排便，遵医嘱予开塞露或