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脾胃肝胆疾病个案护理

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：56岁

住院号：202512001

入院日期：2025年12月10日

入院诊断：1.慢性乙型病毒性肝炎（中度）；2.胆汁淤积性肝硬化；3.慢性萎缩性胃炎伴肠化生；4.肝功能不全（Child-PughB级）

患者因“反复右上腹隐痛伴乏力、食欲减退3月，加重1周”入院。既往有乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗；否认饮酒史、药物过敏史。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg；面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）；腹部膨隆，右上腹轻度压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音（-）；双下肢无水肿。实验室检查：ALT180U/L，AST220U/L，总胆红素（TBIL）45μmol/L，直接胆红素（DBIL）28μmol/L，白蛋白（ALB）30g/L，凝血酶原时间（PT）14.5秒，乙肝病毒DNA定量1.2×10^6IU/mL；胃镜示胃黏膜萎缩伴肠化生，幽门螺杆菌（Hp）阳性。

二、护理评估

（一）生理评估

消化系统症状：患者主诉右上腹持续性隐痛，餐后加重，伴恶心、食欲减退，每日进食量约200g，体重较前下降5kg；大便干结，2-3日1次，小便色黄。

肝功能指标：转氨酶、胆红素升高，白蛋白降低，提示肝细胞损伤及胆汁排泄障碍；凝血功能轻度异常，存在出血风险。

营养状况：BMI18.2kg/m2（轻度营养不良），血清白蛋白35g/L，提示低蛋白血症。

感染情况：Hp阳性，需警惕胃炎进展及消化性溃疡风险。

（二）心理社会评估

患者因长期患病且病情反复，担心肝硬化进展为肝癌，存在焦虑情绪，HAMA焦虑量表评分18分（中度焦虑）；对疾病认知不足，未规律服药，家庭经济状况一般，担心治疗费用。

（三）专科评估

肝脏储备功能：Child-PughB级，提示肝功能中度受损，需密切监测并发症（如腹水、肝性脑病）。

胃黏膜病变：萎缩性胃炎伴肠化生为癌前病变，需加强随访及干预。

三、护理诊断

护理诊断

相关因素

疼痛：右上腹隐痛

肝细胞炎症、胆汁淤积导致肝包膜牵拉，胃炎引起胃黏膜刺激

营养失调：低于机体需要量

食欲减退、消化吸收障碍、肝功能不全导致蛋白合成减少

焦虑

疾病预后不确定、经济压力、对肝硬化并发症的恐惧

知识缺乏：对疾病治疗及自我管理知识不足

患者未规律服药，对乙肝抗病毒治疗、饮食管理的重要性认知不足

有皮肤完整性受损的风险

消瘦、水肿（潜在）、黄疸导致皮肤瘙痒

有出血的风险

肝功能不全导致凝血因子合成减少，胃炎伴Hp感染可能诱发胃黏膜出血

四、护理目标

患者疼痛评分降至3分以下（NRS评分），能描述疼痛缓解方法。

患者食欲改善，每日进食量增至400g以上，体重每周增加0.5kg，白蛋白升至35g/L以上。

患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至10分以下，能主动参与治疗。

患者掌握疾病相关知识，规律服药，能复述饮食、休息等自我管理要点。

患者皮肤无破损，未发生出血事件。

五、护理措施

（一）疼痛管理

体位与休息：指导患者取右侧卧位或半卧位，减轻肝脏牵拉；保证每日休息10小时以上，避免劳累。

药物干预：遵医嘱给予保肝药物（如多烯磷脂酰胆碱）、利胆药物（如熊去氧胆酸），必要时给予非甾体类抗炎药（如布洛芬），但需监测胃肠道反应。

非药物缓解：采用热敷右上腹（温度50℃）、深呼吸训练、听音乐等方式转移注意力，每日2-3次，每次15分钟。

（二）营养支持

饮食指导：

高蛋白、高热量、低脂饮食：每日蛋白质摄入量1.0-1.2g/kg（约50-60g），优先选择优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉、牛奶）；热量摄入25-30kcal/kg（约1400-1700kcal），以碳水化合物为主，避免高脂肪食物（如油炸食品）。

低盐、易消化：限制钠盐摄入（5g/d），避免腌制食品；食物宜软烂，如粥、蒸蛋、软面条，避免粗糙、辛辣食物（如辣椒、坚果）刺激胃黏膜。

补充维生素与矿物质：多吃新鲜蔬果（如苹果、菠菜），必要时口服维生素B、C、K制剂，纠正凝血功能异常。

营养监测：每周测量体重、白蛋白，记录24小时出入量，评估营养改善情况。

对症处理：遵医嘱给予促胃肠动力药（如莫沙必利）缓解腹胀，乳果糖口服液软化大便，Hp根除治疗（四联疗法：奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+枸橼酸铋钾）。

（三）心理护理

沟通与支持：每日与患者交流30分钟，倾听其诉求，解释肝硬化进展的可控性，强调抗病毒治疗的重要性，增强治疗信心。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松、冥想，每日1次，每次20分钟，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属参与护理，协助患者建立规律的生活习惯，减轻经济压力。

（四）知识宣教

疾病知识：采用图文手册讲解乙肝、肝硬化、胃炎的关系，强调长期