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主动脉夹层术前术后的护理个案

一、患者基本情况

患者男性，58岁，因“突发胸背部剧烈疼痛3小时”急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期不规则服用“硝苯地平片”，血压控制不佳。入院时查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压160/100mmHg，神志清楚，面色苍白，大汗淋漓，胸背部呈撕裂样疼痛，VAS评分9分。急诊CT血管造影（CTA）提示：主动脉夹层DeBakeyⅠ型，破口位于升主动脉，夹层累及主动脉弓、胸主动脉及腹主动脉上段。入院诊断：主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）、高血压病3级（极高危）。

二、术前护理措施

（一）紧急抢救与病情监测

绝对卧床休息：立即安置患者于重症监护病房（ICU），予去枕平卧位，床头抬高15°～30°，避免突然改变体位、用力咳嗽或排便，防止夹层进一步撕裂。

生命体征监测：持续心电监护，密切监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度变化，每15～30分钟记录1次。重点控制血压，目标收缩压维持在100～120mmHg，心率60～80次/分，以减少主动脉壁的压力和剪切力。遵医嘱静脉泵入硝普钠（起始剂量0.5μg/kg/min），并联合口服β受体阻滞剂（美托洛尔25mg，每日2次），根据血压、心率调整药物剂量。

疼痛管理：疼痛是主动脉夹层最典型的症状，也是病情进展的信号。遵医嘱予吗啡5～10mg皮下注射或静脉注射，必要时每4～6小时重复给药，同时观察疼痛缓解情况（VAS评分降至3分以下）。若疼痛突然加剧或性质改变，需警惕夹层破裂或扩展，立即报告医生。

心理护理：患者因剧烈疼痛及对疾病的恐惧，易出现焦虑、烦躁情绪。护士需保持病房安静，用温和的语言安抚患者，解释治疗方案和护理措施的必要性，增强其治疗信心。必要时可予地西泮5mg口服，缓解紧张情绪。

（二）术前准备

完善检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶谱等实验室检查，以及心电图、心脏超声、CTA等影像学检查，明确夹层范围和重要脏器供血情况。

术前宣教：向患者及家属讲解手术方式（如升主动脉置换+主动脉弓置换术）、术前注意事项（禁食禁水时间、备皮范围、导尿目的等），减轻其对手术的陌生感。

基础护理：术前12小时禁食、4小时禁水，备皮范围包括胸部、腹部、双侧腹股沟及会阴部，留置导尿管，建立两条以上静脉通路（其中一条为中心静脉通路），备血800～1200ml。

三、术后护理措施

患者于入院后12小时在全麻体外循环下行“升主动脉置换+主动脉弓置换+象鼻支架植入术”，手术历时6小时，术后带气管插管返回ICU。

（一）循环系统管理

血压控制：术后早期血压波动较大，需严格控制收缩压在100～130mmHg，避免血压过高导致吻合口出血，或过低影响脏器灌注。遵医嘱继续静脉泵入硝普钠或硝酸甘油，逐渐过渡到口服降压药（如硝苯地平控释片30mg，每日1次）。

心率监测：维持心率在60～90次/分，避免心动过速增加心肌耗氧。若心率＞100次/分，可予美托洛尔2.5～5mg静脉注射；若心率＜50次/分，需警惕房室传导阻滞，必要时安装临时起搏器。

血管活性药物管理：根据中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）及尿量调整多巴胺、多巴酚丁胺等药物剂量，维持心输出量（CO）＞4L/min，保证重要脏器供血。

（二）呼吸系统管理

机械通气护理：术后带气管插管期间，予同步间歇指令通气（SIMV）模式，潮气量6～8ml/kg，呼吸频率12～16次/分，FiO?40%～50%。密切观察呼吸节律、胸廓起伏及血气分析结果，根据PaO?、PaCO?调整参数。每日进行胸部物理治疗（拍背、振动排痰），保持呼吸道通畅。

拔管后护理：术后6～12小时，若患者神志清楚、自主呼吸恢复、血气分析正常（PaO?＞90mmHg，PaCO?35～45mmHg），可予拔除气管插管。拔管后予面罩吸氧（5L/min），指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防肺部感染。

（三）引流管护理

胸腔闭式引流管：术后留置2～3根胸腔闭式引流管，密切观察引流液的颜色、量及性质。正常情况下，术后24小时内引流液量＜1000ml，颜色由鲜红色逐渐转为淡红色。若引流液量＞200ml/h且持续3小时以上，或颜色突然加深（鲜红色），需警惕吻合口出血，立即报告医生处理。保持引流管通畅，避免扭曲、受压，每日更换引流瓶，严格无菌操作。

导尿管护理：记录每小时尿量，维持尿量＞0.5ml/kg/h，若尿量减少，需排查血容量不足或肾功能损伤。术后24～48小时拔除导尿管，指导患者自主排尿。

（四）神经系统护理

主动脉夹层累及主动脉弓时，易影响脑供血，术后需密切观察神经系统功能。

意识状态：每小时评估患者神志、瞳孔大小及对光反射，若出现嗜睡、烦躁、昏迷或瞳孔不等大，需警惕脑梗死或脑出血，立即行头颅CT