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创伤性截瘫护理个案

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：38岁

婚姻状况：已婚

职业：货车司机

入院时间：2025年5月10日

入院诊断：

创伤性截瘫（T12-L1椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤，ASIA分级B级）

胸腹部闭合性损伤（双侧多发肋骨骨折、肺挫伤）

右侧胫腓骨开放性骨折

受伤原因：2025年5月9日驾驶货车时发生追尾事故，被紧急送入我院急诊科。入院时意识清醒，主诉腰背部剧烈疼痛、双下肢麻木无力，无法自主活动，伴胸闷、呼吸困难。急诊CT示T12-L1椎体压缩性爆裂骨折，骨折块突入椎管压迫脊髓；双侧第4-7肋骨骨折，右侧胸腔少量积液；右侧胫腓骨中段开放性粉碎性骨折。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及药物过敏史。

个人史：吸烟史15年，每日约20支；饮酒史10年，每周约3次，每次饮白酒约2两。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

T：36.8℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：95%（鼻导管吸氧3L/min）。

神经系统：

意识清楚，GCS评分15分。

双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力0级，肌张力低下，T10平面以下深浅感觉消失，病理征未引出。

排尿困难，予留置导尿，尿液呈淡黄色澄清状，24小时尿量约1800ml。

大便未解，腹部稍膨隆，肠鸣音减弱（2次/分）。

躯体损伤：

腰背部：T12-L1棘突处压痛、叩