排便的改变的护理个案.docVIP

慢性功能性便秘合并排便形态改变个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

李XX，女性，68岁，退休教师，因“反复排便困难伴排便形态改变6个月，加重1周”于2025年10月12日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，规律服用二甲双胍（0.5gtid），血糖控制尚可（空腹血糖6.2-7.5mmol/L）；无高血压、冠心病等慢性病史，无腹部手术史。

主诉与现病史：

患者6个月前无明显诱因出现排便困难，初始表现为排便间隔延长至3-4天/次，粪便干结呈“羊粪状”，排便时需用力屏气，偶有肛门坠胀感。近1周症状加重，排便间隔延长至5-6天/次，粪便干结如球状，排便后仍有“未排尽感”，伴下腹部隐痛不适，无便血、黏液便，无恶心呕吐。自行使用开塞露（20mlqd）后可勉强排便，但症状反复，遂来院就诊。

入院查体：

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2。腹部平软，左下腹可触及条索状粪块，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱（2次/分）。肛门指检：肛门括约肌张力正常，直肠内可触及干结粪块，退出指套无染血。

辅助检查：

血常规、肝肾功能、电解质：未见明显异常；

空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%；

腹部X线平片：左下腹可见多个气液平面及粪块影，未见肠梗阻征象；

肠镜检查（外院3个月前）：结直肠黏膜未见明显炎症