乳癌术前术后护理查房.docVIP

乳腺癌改良根治术患者术前术后护理查房记录

一、查房对象基本信息

患者姓名：李XX

性别：女

年龄：48岁

床号：乳腺外科3床

住院号：2025041503

入院诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（cT2N1M0，IIB期）

手术日期：2025年4月20日

手术方式：右侧乳腺癌改良根治术

查房日期：2025年4月25日

查房主持人：张XX（护士长）

参加人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、规培护士陈XX

二、术前护理评估与措施

（一）术前评估

生理评估

症状体征：患者右侧乳房外上象限可触及一约3.5cm×2.8cm大小的质硬肿块，边界不清，活动度差，无压痛。右侧腋窝可触及一枚约1.2cm×1.0cm肿大淋巴结，质硬，活动度可。

辅助检查：乳腺超声提示右侧乳腺实性占位，BI-RADS分级4C类；乳腺钼靶提示右侧乳腺高密度肿块影，边缘毛刺，伴右侧腋窝淋巴结肿大；右侧乳腺肿块空心针穿刺活检病理示：浸润性导管癌，Ⅱ级。

身体状况：患者身高162cm，体重58kg，BMI22.0。术前血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图及胸片检查均未见明显异常，ASA分级Ⅰ级，无手术绝对禁忌证。

心理社会评估

心理状态：患者得知诊断后出现明显焦虑、恐惧情绪，担心手术效果、术后外观改变及疾病预后。夜间入睡困难，需遵医嘱口服艾司唑仑1mg辅助睡眠。

社会支持：患者已婚，育有一子，丈夫及家属对其病情较为关心，能提供良好的情感及经济支持。患者本人为中学教师，对疾病相关知识有一定求知欲。

（二）术前护理措施

心理护理

责任护士每日与患者沟通，耐心倾听其诉求，运用倾听、共情等沟通技巧，给予心理支持。

向患者及家属详细讲解乳腺癌的治疗进展、手术方式、术后康复及外观重建等相关知识，介绍成功案例，增强其治疗信心。

鼓励家属多陪伴、安慰患者，共同参与心理支持过程。

术前准备

皮肤准备：术前1日协助患者沐浴，备皮范围包括右侧胸部、同侧腋窝、锁骨上区及上臂上1/3皮肤，注意动作轻柔，避免损伤皮肤。

胃肠道准备：术前12小时禁食，8小时禁饮。

药物准备：术前30分钟遵医嘱给予头孢唑林钠2.0g静脉滴注预防感染，阿托品0.5mg肌内注射减少呼吸道分泌物。

其他：指导患者练习深呼吸、有效咳嗽及床上翻身、排便方法；术前取下义齿、首饰等物品，更换病号服。

三、术后病情观察要点

（一）生命体征监测

术后返回病房，立即给予持续心电监护、吸氧（3L/min）。严密监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化，每30分钟记录1次，平稳后改为每1-2小时记录1次。患者术后血压波动在115-130/70-85mmHg，心率75-90次/分，呼吸18-22次/分，血氧饱和度维持在98%-100%，生命体征平稳。

（二）伤口及引流管观察

伤口观察：观察手术切口有无渗血、渗液，敷料是否干燥、固定。患者术后切口敷料干燥，无明显渗血。

引流管护理：患者右侧腋窝及胸骨旁各留置1根负压引流管，妥善固定，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠。观察并记录引流液的颜色、性质及量。术后24小时内，右侧腋窝引流管引流出淡红色血性液体约85ml，胸骨旁引流管引流出淡红色血性液体约60ml；术后48小时，右侧腋窝引流管引流量约40ml，胸骨旁引流管引流量约30ml，引流液颜色逐渐变淡。

（三）患肢血液循环及感觉运动观察

观察患者右侧上肢皮肤颜色、温度、肿胀程度及桡动脉搏动情况。指导患者活动手指、腕关节，观察有无麻木、疼痛、活动受限等情况。患者术后右侧上肢轻度肿胀，皮肤温度正常，桡动脉搏动有力，手指活动自如，无明显不适。

四、并发症预防与护理

（一）出血

预防措施：术后给予患者平卧位，头偏向一侧，6小时后可改为半卧位。避免患者剧烈咳嗽、过早活动或用力排便，防止腹内压增高导致伤口裂开或出血。遵医嘱使用止血药物（如氨甲环酸1g静脉滴注）。

观察要点：密切观察伤口敷料渗血情况及引流液的量、颜色变化。若患者出现面色苍白、出冷汗、血压下降、心率增快等休克表现，或引流液量突然增多（每小时超过100ml且持续2-3小时），颜色鲜红，应立即报告医生，做好紧急手术止血准备。

护理措施：患者术后未出现活动性出血迹象。

（二）皮下积液与皮瓣坏死

预防措施：保持负压引流管持续有效负压吸引，确保引流通畅，是预防皮下积液的关键。术后用胸带适当加压包扎伤口，松紧度以能容纳1指为宜，避免过紧影响患肢血液循环或过松导致皮下积液。指导患者避免术侧上肢过度外展、上举。

观察要点：观察手术区域有无肿胀、波动感，若发现皮下积液，应及时报告医生，协助进行穿刺抽液并局部加压包扎。观察皮瓣颜色、温度及血运情况，若皮瓣出现苍白、青紫、温度降低或局部发黑，