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脑积水术后的护理查房

时间：2025年12月20日15:00

地点：神经外科病房

主持人：护士长李护士

参加人员：责任护士张护士、实习护士王护士、值班医生赵医生

查房对象：患者刘某某，男，56岁，住院号：2025012345

诊断：交通性脑积水（脑室-腹腔分流术后第3天）

一、病例汇报（责任护士张护士）

患者因“间断头痛、步态不稳伴记忆力减退3个月”入院，头颅MRI提示脑室系统明显扩大，诊断为交通性脑积水。于12月17日在全麻下行脑室-腹腔分流术，术中顺利置入分流管（压力中等，120mmH?O），术后返回病房。目前术后第3天，意识清楚，生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg），切口敷料干燥无渗血，引流管已拔除。患者主诉切口轻微疼痛（VAS评分2分），无恶心呕吐，可自行进食流质饮食，未下床活动。

二、护理评估与重点观察

（一）生命体征与意识状态

体温：术后需警惕感染，尤其是颅内感染和分流管感染。若体温持续＞38.5℃，伴头痛、颈项强直，需立即报告医生，行脑脊液检查。

意识：通过GCS评分（目前15分）监测意识变化，若出现嗜睡、烦躁或昏迷，提示可能存在颅内压增高或分流管堵塞。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，需每2小时观察1次，防止脑疝发生。

（二）切口与引流管护理

切口情况：头部切口位于右侧额角，敷料干燥，无红肿、渗液。需每日更换敷料，观察有无皮下积液或脑脊液漏（若敷料渗湿呈淡血性或清亮液体，提示脑脊液漏）。

分流管观察：

头部：分流管阀门位于右耳后，需触摸确认阀门弹性（正常应为按压后可回弹），若阀门变硬或无弹性，提示近端堵塞。

腹部：分流管远端置入腹腔，需观察腹部有无压痛、反跳痛，防止腹腔感染或肠粘连。

（三）症状管理

头痛：术后头痛可能与颅内压变化或切口疼痛有关。若头痛剧烈伴呕吐，需警惕分流不足（颅内压仍高）或分流过度（颅内压过低）。

恶心呕吐：若频繁呕吐，需抬高床头15°~30°，防止误吸，并监测电解质（如低钾血症）。

癫痫预防：患者术前无癫痫史，但术后需常规使用抗癫痫药物（如丙戊酸钠），观察有无肢体抽搐或口吐白沫。

（四）体位与活动指导

体位：术后6小时内去枕平卧，6小时后抬高床头15°~30°，以利颅内静脉回流，降低颅内压。禁止突然坐起或站立，防止分流过度导致头晕。

活动：术后第3天可在床上进行四肢活动，第5~7天逐渐下床。下床时需有人搀扶，防止体位性低血压（因长期卧床导致）。

三、护理问题与护理措施

护理问题

护理措施

有颅内感染的风险

1.严格无菌操作，更换敷料时戴无菌手套；

2.遵医嘱使用抗生素（头孢曲松钠）；

3.观察体温及脑脊液性状。

有分流管堵塞的风险

1.避免按压分流阀，防止阀门损坏；

2.保持头部中立位，避免头部剧烈转动；

3.若出现头痛、呕吐，立即行头颅CT检查。

活动无耐力

1.指导患者进行床上踝泵运动，每日3次，每次10分钟；

2.制定活动计划，从床边坐起→站立→行走逐渐过渡。

知识缺乏

1.告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止颅内压骤升；

2.指导患者识别分流管异常的症状（如头痛加重、视力模糊）。

四、并发症预防与应急处理

（一）常见并发症及处理

并发症

临床表现

处理措施

分流管堵塞

头痛、呕吐、意识障碍

1.立即报告医生，行头颅CT；

2.若为近端堵塞，需手术调整分流管；

3.若为远端堵塞，可能需冲洗或更换分流管。

颅内感染

高热、颈项强直、脑脊液白细胞升高

1.腰穿引流脑脊液；

2.根据药敏结果使用敏感抗生素；

3.必要时拔除分流管，改行脑室外引流。

分流过度

头痛、头晕、视物模糊（颅内低压）

1.平卧位或头低脚高位；

2.静脉补液（如生理盐水500ml）；

3.调整分流阀压力。

（二）应急流程

若患者突然出现意识障碍、瞳孔不等大，需立即：

通知医生，快速建立静脉通路；

静脉滴注20%甘露醇250ml（30分钟内滴完）；

保持呼吸道通畅，给予氧气吸入（3L/min）；

准备好抢救物品（如气管插管、呼吸机）。

五、健康教育与出院指导

（一）居家护理要点

切口护理：出院后1周内保持切口干燥，避免洗头，若出现红肿、渗液需及时就医。

分流管保护：

避免头部剧烈撞击（如骑车、摔倒），防止分流管断裂。

触摸分流阀时动作轻柔，若发现阀门异常（如凹陷、膨隆），立即就诊。

症状监测：

警示症状：头痛加重、呕吐、视力下降、发热、抽搐，需立即急诊。

日常观察：记录每日尿量（若尿量骤增，提示可能存在尿崩症，与下丘脑损伤有关）。

（二）饮食与活动

饮食：清淡易消化，多吃蔬菜水果（如香蕉、芹菜），保持大便通畅，避免用力排便。

活动：术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、游泳），可散步或进行轻度家务。3个月后复查