腰椎间盘突出症术后护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后护理个案报告

一、病例概况

患者张XX，男性，45岁，建筑工人，因“反复腰痛伴左下肢放射性疼痛3年，加重1周”于2025年10月12日入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，劳累后加重，休息后缓解，未规律治疗；1周前搬重物时突发腰痛加剧，向左下肢放射至足跟，伴麻木、无力，无法行走，咳嗽或弯腰时疼痛加重，夜间难以入眠。

入院检查：

体格检查：腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间隙压痛、叩击痛明显，左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左足拇趾背伸肌力4级，双膝腱反射对称，跟腱反射左侧减弱。

影像学检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘突出（中央偏左型），压迫左侧神经根，相应节段椎管狭窄。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，左侧神经根受压）。

治疗方案：于2025年10月15日在全麻下行L4-L5椎间盘髓核摘除+椎间融合内固定术，手术时长120分钟，术中出血约150ml，术后安返病房，留置引流管1根，导尿管1根。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；术后6小时内每30分钟监测1次，生命体征平稳。

伤口与引流：手术切口位于腰背部正中线（L4-L5水平），长约8cm，敷料干燥；引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，术后24小时引流量约200ml，48小时后引流量减少至50ml以下。

疼痛评估：采用**数字疼痛评分法（NRS）**评估，术后6小时疼痛评分为7分（重度疼痛），主要为切口处锐痛及腰部胀痛；术后24小时疼痛评分降至5分（中度疼痛），活动时加重。

神经功能：左下肢麻木感较术前减轻，足拇趾背伸肌力恢复至4+级，直腿抬高试验（-），未出现新的神经损伤症状（如足下垂、大小便失禁）。

并发症风险：患者为中年男性，长期从事重体力劳动，术后卧床易发生深静脉血栓（DVT）、肺部感染、压疮等并发症；同时存在“术后出血”“脑脊液漏”等手术相关风险。

（二）心理与社会评估

心理状态：患者因担心术后恢复效果、影响工作（家庭主要经济来源），出现焦虑情绪，表现为频繁询问护理人员“何时能下床”“会不会留下后遗症”。

社会支持：家属陪伴密切，能积极配合护理，但对术后康复知识了解不足，存在“过度保护”倾向（如拒绝患者自行翻身）。

三、护理问题与护理目标

基于评估结果，确定以下主要护理问题及目标：

护理问题

护理目标

1.疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关

术后72小时内疼痛评分降至≤3分，患者能耐受活动

2.有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关

术后切口愈合良好，无红肿、渗液，体温维持正常

3.有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、血液高凝状态有关

住院期间无DVT发生，下肢周径无异常增粗

4.躯体活动障碍：与手术创伤、疼痛、卧床要求有关

术后1周内能在辅助下下床活动，术后3个月恢复基本生活能力

5.焦虑：与担心预后、经济压力有关

患者焦虑情绪缓解，能主动配合康复训练

四、护理措施与实施过程

（一）疼痛管理：多模式镇痛，减轻痛苦

药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA）（含舒芬太尼+氟比洛芬酯），术后48小时内持续输注；48小时后改为口服塞来昔布胶囊（200mg，每日2次），疼痛加剧时临时肌注曲马多（100mg）。

非药物镇痛：

体位护理：术后6小时内去枕平卧，6小时后协助患者翻身（每2小时1次），翻身时保持脊柱平直（“轴式翻身法”：一手托肩，一手托臀，避免扭曲），在腰背部垫软枕支撑，减轻肌肉牵拉。

放松训练：指导患者进行“腹式呼吸”“渐进性肌肉放松”，每日2次，每次15分钟，转移注意力。

冷敷与热敷：术后48小时内切口处冷敷（每次20分钟，每日3次），减轻局部充血；48小时后改为热敷，促进血液循环，缓解肌肉痉挛。

效果：术后72小时患者疼痛评分降至2分（轻度疼痛），夜间能安静入睡，活动时无明显痛苦表情。

（二）并发症预防：精准干预，降低风险

1.切口与感染护理

保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无红肿、渗液、发热，术后第3天换药时见切口边缘无红肿，肉芽组织新鲜。

引流管护理：妥善固定引流管（低于切口平面30cm），避免扭曲、受压；每日记录引流液的量、颜色、性状，术后48小时引流液＜50ml时遵医嘱拔除引流管；拔管后观察切口有无渗液（排除脑脊液漏：若引流液为清亮、淡黄色液体，需警惕脑脊液漏，应立即平卧、抬高床尾15°）。

体温监测：术后每日监测体温4次，患者体温始终维持在36.5-37.2℃，无发热。

2.深静脉血栓（DVT）预防

基础预防：指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每小时1组）、股四头肌收缩训练（大腿肌肉绷紧-放松，每组30次，每日3组）；抬高下肢15-3