血象降低护理个案.docVIP

恶性肿瘤化疗后血象降低个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张XX，性别：女，年龄：56岁，婚姻状况：已婚，文化程度：高中，职业：退休教师。

入院时间：2025年9月15日，出院时间：2025年10月8日。

主诉：确诊右乳腺癌术后3个月，第3周期化疗后5天，乏力、发热1天。

现病史：患者2025年6月因“右乳腺肿块”行右乳腺癌改良根治术，术后病理提示：浸润性导管癌Ⅱ级，腋窝淋巴结转移2/15，免疫组化：ER（+，80%）、PR（+，70%）、HER-2（-）、Ki-67（30%+）。术后于2025年7月、8月完成2周期AC方案（多柔比星+环磷酰胺）化疗，过程顺利。2025年9月10日开始第3周期AC方案化疗，化疗后第5天出现乏力、食欲下降，自测体温37.8℃，遂来院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认药物过敏史。

入院查体：T37.9℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

实验室检查：血常规（2025-09-15）：白细胞计数（WBC）1.2×10?/L，中性粒细胞绝对值（NEUT）0.5×10?/L，血红蛋白（Hb）95g/L，血小板计数（PLT）80×10?/L。肝肾功能、电解质、凝血功能无明显异常。

诊断：1.右乳腺癌术后化疗后；2.化疗相关性骨髓抑制（Ⅲ度）；3.粒细胞缺乏伴发热。

二、护理评估

1.生理功能评估

血液系统：WBC、NEUT显著降低，存在粒细胞缺乏，感染风险极高；PLT轻度降低，出血风险较低；Hb轻度降低，存在轻度贫血，导致乏力。

体温：低热，提示可能存在感染。

营养状况：食欲下降，体重较化疗前减轻2kg，BMI19.2（轻度营养不良）。

皮肤黏膜：无出血点及瘀斑，但需警惕口腔、肛周等黏膜破损。

2.心理社会评估

患者因化疗副作用明显，担心病情进展及后续治疗，出现焦虑情绪；家属对患者的病情及护理知识缺乏了解，存在紧张和无助感。

3.护理问题梳理

感染风险：与粒细胞缺乏有关。

乏力：与贫血、化疗副作用有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、化疗反应有关。

焦虑：与担心病情及治疗效果有关。

知识缺乏：缺乏血象降低的自我护理知识。

三、护理目标

患者住院期间无严重感染发生，体温恢复正常。

患者乏力症状减轻，活动耐力逐渐恢复。

患者营养状况改善，体重维持稳定。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗。

患者及家属掌握血象降低的自我护理知识。

四、护理措施

1.感染预防护理

保护性隔离：将患者安置于单人病房，保持病房空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟；地面、床单元每日用含氯消毒剂擦拭2次；限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣，接触患者前洗手。

皮肤黏膜护理：

口腔护理：指导患者每日用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口4次，饭后及时清洁口腔，观察口腔黏膜有无溃疡、出血；若出现口腔溃疡，可局部涂抹重组人表皮生长因子凝胶。

肛周护理：指导患者每日用温水清洗肛周，保持肛周清洁干燥；避免用力排便，防止肛裂；若出现肛周红肿，可局部涂抹莫匹罗星软膏。

体温监测：每4小时测量体温1次，若体温≥38.5℃，及时报告医生，遵医嘱进行血培养、尿培养等检查，并给予物理降温（如温水擦浴）或药物降温（如对乙酰氨基酚，避免使用阿司匹林，防止出血）。

用药护理：遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，每日1次，观察注射部位有无红肿、疼痛；给予广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）抗感染治疗，观察药物疗效及不良反应。

2.乏力护理

休息与活动指导：指导患者卧床休息，减少体力消耗；根据患者的耐受情况，逐渐增加活动量，如床上翻身、坐起、床边站立、缓慢行走等，避免过度劳累。

氧疗：若患者出现胸闷、气促，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min。

贫血纠正：遵医嘱给予铁剂（如琥珀酸亚铁）口服，指导患者饭后服用，避免与浓茶同服，观察有无胃肠道反应；若Hb80g/L，遵医嘱输注红细胞悬液。

3.营养支持护理

饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果；少量多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以促进化疗药物代谢产物排出。

营养补充：若患者食欲极差，遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素）口服，每日2次，每次50g；必要时给予静脉营养支持（如复方氨基酸、脂肪乳）。

体重监测：每周测量体重1次，评估营养状况改善情况。

4.心理护理

沟通与支持：护士每日与患者沟通，倾听其感受，给予情感支持；向患者解释血象降低是化疗的常见副作用，通过积极治疗和护理可以恢复，增强患者信心。