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医院电子病历权限分级与日志审计制度

第一章总则

第一条制定目的

为规范医院电子病历（以下简称“EMR”）的访问、使用和管理，严格落实医疗质量安全核心制度，保护患者隐私及医疗数据安全，明确各级人员EMR操作权限，实现EMR操作全流程可追溯，防范权限滥用、信息泄露、数据篡改等风险，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《电子病历应用管理规范》《医疗机构病历管理规定》等法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有涉及EMR操作的人员，包括临床医护人员、医技人员、行政管理人员、信息科工作人员、进修实习人员、外部技术服务人员，以及所有EMR系统的运维、管理和审计相关工作。

第三条核心原则

1.最小权限原则：根据岗位职责、角色任务和使用需求，分配最小范围的访问权限，确保权限与职责精准匹配，严禁超范围授权；2.权责一致原则：明确各级人员EMR操作权限及相应责任，实现“谁使用、谁负责、谁担责”；3.全程可追溯原则：对EMR的所有操作进行完整日志记录，确保操作痕迹可查询、可追溯、可审计；4.安全可控原则：强化技术防护与管理管控，防范EMR信息泄露、篡改、丢失，保障数据机密性、完整性和可用性。

第二章电子病历权限分级管理

第四条权限分级标准

结合EMR信息敏感程度、使用场景及人员岗位职责，实行“角色-职责-风险”三维分级管理，将权限分为四级，各级权限实行分级授权、动态管控，遵循“就高不就低、动态调整”的分级原则。

（一）一级权限（核心诊疗权限）

1.适用对象：患者主诊医师、管床医师、责任护士及参与患者多学科会诊（MDT）的医护人员（需经主诊医师确认并备案）；2.权限范围：可查阅本人负责患者的完整EMR，包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录、用药清单等全部结构化与非结构化数据；可在规定时限内（入院/就诊后72小时内）修改本人书写的病历内容，修改时需系统自动记录原内容、修改时间、修改人及修改理由；可对病历进行内部诊疗用途的复制、标注“诊疗专用”的打印；3.操作限制：严禁查阅、操作非本人负责患者的EMR；修改超72小时的病历需通过正规修正申请流程，经审批后方可操作；复制、打印的病历不得用于非诊疗用途。

（二）二级权限（医疗管理权限）

1.适用对象：医务科、护理部、院感科、质控科等部门的专职管理人员，病历归档管理员（仅限已归档病历）；2.权限范围：可查阅指定科室或全院范围内的EMR（按岗位分工限定范围）；仅可查看病历内容，无修改权限；可导出匿名化处理后的结构化数据，用于医疗质量控制、数据分析、绩效考核等工作；3.操作限制：严禁查阅与本职工作无关的EMR；导出数据需经部门负责人审批，明确用途和保存期限，使用完毕后及时销毁并留存记录；不得将数据用于质控、管理以外的其他用途。

（三）三级权限（行政辅助权限）

1.适用对象：人事、医保、财务等行政部门工作人员，以及科研、教学相关人员；2.权限范围：医保、财务人员可查阅与医保结算、费用核算相关的EMR字段（不含患者隐私敏感信息）；人事、科研、教学人员需经审批后，查阅指定范围、去标识化的EMR相关信息，用于人员考核、科研立项、教学实践等；3.操作限制：严禁获取患者身份证号、联系方式、生物识别信息等敏感隐私内容；科研、教学用途的EMR查阅需经伦理委员会审批，导出数据需加密存储，严禁泄露。

（四）四级权限（特殊授权权限）

1.适用对象：信息科系统管理员、运维人员，外部技术服务人员，以及因医疗纠纷处理、司法调阅、应急处置需要的相关人员；2.权限范围：系统管理员仅具备系统配置、用户权限管理、日志审计等后台管理权限，严禁直接访问患者EMR内容；外部技术服务人员需签订保密协议，仅授予故障排查所需的临时只读权限；司法调阅、医疗纠纷处理人员需凭有效证明经审批后，查阅指定EMR；3.操作限制：系统管理员权限实行双人操作、分级审批；外部技术服务人员的临时权限需限定时间，操作过程由信息科人员全程监督，任务完成后立即注销；司法调阅需留存完整审批和调阅记录，严禁拷贝、拍照。

第五条权限申请、审批与调整

1.权限申请：所有人员需通过医院信息系统线上提交《电子病历访问权限申请表》，注明姓名、岗位、申请权限级别及用途，经所在科室负责人审核后，报医务科、信息科分级审批；进修、实习人员需额外提供培训合格证明，经带教老师担保后提交申请。2.权限审批：一级、二级权限由科室负责人、医务科审核，信息科备案后开通；三级、四级权限需经分管院领导审批，信息科执行开通操作，所有审批记录留存至少5年。3.权限调整：人员岗位变动、职责调整时，所在科室需在3个工作日内提交权限调整申请，信息