危险病的患者护理个案.docVIP

急性心肌梗死合并心源性休克患者个案护理

一、病例基本信息

患者男性，68岁，因“持续性胸骨后压榨性疼痛4小时，伴大汗、意识模糊1小时”于2025年10月12日急诊入院。既往有高血压病史15年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片治疗；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。否认吸烟、饮酒史。

入院查体：T36.2℃，P118次/分，R26次/分，BP75/45mmHg（多巴胺维持下），SpO?88%（面罩吸氧5L/min）。意识模糊，面色苍白，皮肤湿冷，双肺底可闻及湿啰音，心率118次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。四肢末梢发绀，毛细血管充盈时间延长至5秒。

辅助检查：心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；心肌酶谱：肌钙蛋白I（cTnI）12.5ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）280U/L；血常规：白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血气分析：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，BE-8mmol/L；床旁超声心动图示左心室前壁、前间壁运动减弱，左心室射血分数（LVEF）30%。

初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心源性休克，Killip分级Ⅳ级；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估与问题分析

（一）生理功能评估

循环系统：患者血压显著降低，心率增快，提示心输出量严重不足；皮肤湿冷、末梢发绀、毛细血管充盈时间延长，为休克典型表现。

呼吸系统：呼吸急促，SpO?降低，双肺底湿啰音，提示合并急性左心衰竭、肺水肿。

神经系统：意识模糊，可能与脑组织灌注不足有关。

代谢状态：血糖升高（入院随机血糖16.8mmol/L），血气分析提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。

（二）心理社会评估

患者因病情危急，意识模糊，无法有效沟通；家属情绪极度焦虑，对疾病预后及治疗费用存在担忧。

（三）主要护理问题

组织灌注不足：与心肌大面积坏死导致心输出量急剧下降有关。

气体交换受损：与急性左心衰竭、肺水肿导致肺通气/换气功能障碍有关。

焦虑（家属）：与患者病情危重、预后未知有关。

有皮肤完整性受损的风险：与休克导致末梢循环障碍、长期卧床有关。

知识缺乏：家属对疾病治疗、护理及康复知识了解不足。

三、护理目标

患者组织灌注改善，血压维持在90/60mmHg以上，心率稳定在60-100次/分，意识转清。

患者呼吸困难缓解，SpO?维持在95%以上，双肺湿啰音减少或消失。

家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗与护理。

患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

家属掌握疾病相关知识及护理技能。

四、护理措施

（一）循环支持护理

体位管理：立即给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。避免随意搬动患者，减少心肌耗氧量。

血管活性药物护理：遵医嘱静脉泵入多巴胺（10-15μg/kg/min）、去甲肾上腺素（0.5-1μg/kg/min）维持血压，严格控制输液速度，使用输液泵精确调节剂量。每15-30分钟监测血压、心率1次，根据血压调整药物剂量，避免血压波动过大。

液体复苏护理：建立两条以上静脉通路，快速补充血容量。遵医嘱输注生理盐水、羟乙基淀粉等胶体液，记录每小时尿量、出入量，评估循环灌注情况。若患者出现肺水肿加重迹象（如呼吸困难加剧、肺部湿啰音增多），立即减慢输液速度并报告医生。

心电监护：持续监测心电图、血压、心率、SpO?、中心静脉压（CVP）等指标，及时发现心律失常（如室性早搏、室速、室颤）及血流动力学变化。一旦出现室颤，立即配合医生进行电除颤。

（二）呼吸支持护理

氧疗护理：给予面罩吸氧（5-8L/min），若SpO?仍低于90%，遵医嘱改用无创呼吸机辅助通气（模式为CPAP或BiPAP），参数设置为IPAP10-15cmH?O，EPAP5-8cmH?O。密切观察患者呼吸频率、节律及SpO?变化，定期进行血气分析，根据结果调整氧疗方案。

呼吸道管理：指导患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出。若患者意识不清、痰液黏稠不易咳出，及时吸痰，保持呼吸道通畅。严格执行无菌操作，预防肺部感染。

（三）心理护理

家属沟通：护士主动与家属沟通，用通俗易懂的语言解释患者病情、治疗方案及预后，缓解其焦虑情绪。鼓励家属表达内心感受，给予心理支持。

环境管理：保持病房安静、整洁，减少不必要的打扰，为患者及家属提供良好的休息环境。

（四）皮肤护理

体位护理：每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，防止拖、拉、拽等动作损伤皮肤。

皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿的床单、衣物。使用气垫床或减压床垫，减轻局部压力。

营养支持：遵医嘱给予肠内或肠外营养，