拒食拒药护理个案.docVIP

老年痴呆合并重度营养不良患者拒食拒药个案护理

一、患者基本情况

患者信息：李某，女，78岁，汉族，丧偶，育有2子1女，现居养老院。

入院诊断：①阿尔茨海默病（重度，MMSE评分8分）；②重度营养不良（BMI15.2kg/m2，血清白蛋白26g/L）；③高血压病3级（极高危）；④2型糖尿病。

既往史：高血压病史20年，糖尿病病史15年，规律服药史5年，近1年因认知障碍自行停药。

生活能力：ADL评分12分（完全依赖），无法自主进食、穿衣、如厕，需专人24小时照护。

营养状况：近3个月体重从52kg降至40kg（下降23%），每日自主进食量不足100g，需鼻饲补充营养，但患者多次自行拔除胃管。

二、拒食拒药表现及原因分析

（一）主要表现

进食行为异常

看到食物即挥手推开，将餐盘打翻，喂食时紧闭嘴唇、用舌头顶出食物，每日自主进食时间超过1小时，实际摄入量仅为推荐量的20%。

夜间出现异食行为，曾啃咬床栏、纸巾，误食假牙清洁剂1次（经紧急处理后无大碍）。

用药依从性极差

口服降压药（硝苯地平控释片）、降糖药（二甲双胍）时，将药片藏于舌下或牙龈沟，护理人员离开后吐出，每日漏服率达80%。

静脉输注营养液时，频繁拉扯输液管，3天内拔除胃管2次、输液针4次。

（二）原因分析

通过观察法（每日记录进食/用药行为）、访谈法（与家属、养老院护工沟通）及评估量表（焦虑自评量表SAS评分65分），明确原因如下：

原因分类

具体内容

认知障碍

无法识别食物与药物，将其视为“有害物质”；时间定向力障碍，拒绝非“饭点”的鼻饲。

感官功能退化

味觉减退（对甜、咸敏感度下降50%），嗅觉丧失，食物气味无法刺激食欲；吞咽反射减弱，进食时易呛咳，产生恐惧心理。

心理因素

因失去自理能力产生抑郁情绪（SDS评分62分），通过拒食表达“反抗”；对陌生护工存在抵触，仅接受长女喂食（但长女每周仅探望1次）。

环境不适

养老院餐厅嘈杂（平均分贝75dB），患者因认知障碍无法适应，出现烦躁情绪；餐具为不锈钢材质，反光刺激眼睛，加重拒食行为。

三、护理评估

（一）生理评估

营养指标：血清白蛋白26g/L（正常35-55g/L），前白蛋白100mg/L（正常200-400mg/L），血红蛋白90g/L（正常110-150g/L），提示蛋白质-能量营养不良。

吞咽功能：洼田饮水试验5级（吞咽困难，频繁呛咳），无法经口安全进食。

生命体征：血压波动在160-180/90-100mmHg，空腹血糖12-15mmol/L（未达标），心率85-100次/分。

（二）心理社会评估

认知状态：MMSE评分8分（定向力2分、记忆力1分、注意力1分、计算力0分、语言能力4分），无法理解简单指令。

家庭支持：子女因工作繁忙，每月探望次数不足2次，患者缺乏情感慰藉。

护患关系：对主要护工（张护士）的信任度较低，接触时出现尖叫、推搡行为。

（三）风险评估

营养风险：NRS2002评分7分（极高危），存在严重感染、压疮、多器官功能衰竭风险。

安全风险：跌倒风险评分12分（极高危），因烦躁拉扯管道，存在窒息、出血风险。

四、护理措施

（一）认知与行为干预

记忆唤起疗法

喂食前播放患者年轻时喜欢的越剧选段（《梁山伯与祝英台》），展示其20岁时与丈夫的合影，唤起熟悉感；同时用方言（患者为浙江宁波人）说“阿妹，吃饭了”（家属提供的患者早年昵称），减少抵触情绪。

行为塑造训练

采用阳性强化法：患者主动张开嘴进食1口，立即给予喜欢的小零食（无糖山楂片）作为奖励；连续3天配合喂食，允许其抚摸养老院的猫咪（患者生前养猫10年）。

制定**“小步骤”进食计划**：第1周目标为每日主动进食5口（约20g），第2周增至10口，逐步提高摄入量。

（二）营养支持护理

改良进食方式

采用**“感官刺激餐”**：食物选择患者熟悉的家乡菜（如宁波汤圆、梅干菜扣肉），将食物切成3cm×3cm的小块，用红色（患者喜欢的颜色）陶瓷餐盘盛放，温度控制在38-40℃（避免过冷过热刺激口腔）。

鼻饲护理优化：选用**“亲水性聚氨酯胃管”**（柔软度高，减少咽部刺激），固定时采用“交叉固定法”（在鼻翼及脸颊贴2层3M胶带，再用弹力绷带绕头固定），每周更换1次；鼻饲前用5ml温开水“唤醒”胃肠道，鼻饲速度从50ml/h调至80ml/h，避免腹胀。

营养方案调整

每日给予肠内营养制剂（能全力）1500ml（分5次输注），补充蛋白质粉20g/d、维生素B12100μg/d（改善认知功能）。

每周监测体重、血清白蛋白，根据结果调整营养剂量（如体重增长0.5kg/周，则维持当前剂量；无增长则增加200ml/d）。

（三）用药护理优化

口服药改良

将硝苯地平控释片压碎后与蜂蜜混合（患者喜欢甜食），制成“药糊”，在喂食时一同送入口腔，并用少量温水冲咽；二甲双