外婆手术后护理查房.docVIP

老年患者髋关节置换术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月28日10:00

查房地点：骨科二病区3床病房

患者信息：李XX（外婆），女性，78岁，因“右侧股骨颈骨折”行右侧人工全髋关节置换术，术后第3天。

参与人员：护士长张XX、责任护士刘XX、实习护士王XX、康复师陈XX

二、术后护理评估

（一）一般情况评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压130/82mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

意识状态：神志清楚，精神状态良好，能正确回答问题，对术后康复有一定认知。

饮食与睡眠：术后第1天进流质饮食（米汤、藕粉），第2天过渡至半流质（粥、蒸蛋），今日可进食软食（烂面条、蔬菜泥），食欲尚可；夜间睡眠约6小时，偶因伤口疼痛或翻身不适醒来。

排泄情况：术后第2天自行排尿，尿量约1200ml/日，颜色淡黄；术后未排便，主诉有轻微腹胀，无恶心呕吐。

（二）专科情况评估

伤口与引流

手术切口位于右侧髋关节外侧，长约12cm，敷料干燥无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

术后引流管已于昨日拔除（引流液总量约250ml，颜色由暗红转为淡红），拔管处皮肤愈合良好。

疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）：静息时疼痛评分2分（轻度疼痛，不影响休息），翻身或活动时疼痛评分4分（中度疼痛，需深呼吸缓解）。

疼痛性质：刺痛，主要集中在手术切口及髋关节周围，活动时加重。

肢体功能评估

髋关节活动度：被动活动时，髋关节屈曲可达60°（正常范围0-120°），外展15°（正常范围0-45°），内收、内旋、外旋因疼痛受限明显。

肌力：右侧下肢肌力3级（能对抗重力但不能对抗阻力），左侧下肢肌力5级（正常）。

肢端血运：右侧足背动脉搏动有力，足趾活动自如，皮肤温度、颜色正常，无肿胀或麻木感。

体位与活动能力

卧床时保持髋关节外展中立位（双腿间放置梯形枕），避免内收、内旋动作。

可在辅助下完成翻身（向健侧翻身时需保持髋关节外展），能借助助行器在床边站立30秒，但无法独立行走。

（三）心理与社会评估

患者因担心术后恢复效果及给家人添麻烦，存在轻度焦虑情绪（汉密尔顿焦虑量表评分7分），但对康复师的指导配合度较高。

家属（女儿）每日陪护，能协助完成基础护理，对术后注意事项（如体位限制、活动禁忌）有初步了解，但对康复训练细节掌握不足。

三、护理问题分析

根据评估结果，梳理出以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

疼痛（活动时明显）

手术切口未愈合、髋关节周围组织损伤、活动时牵拉伤口

高

躯体活动障碍

术后疼痛、髋关节活动受限、肌力下降

高

便秘风险

术后卧床导致肠蠕动减慢、饮食中膳食纤维摄入不足、活动量减少

中

焦虑情绪

对康复效果不确定、担心生活自理能力下降

中

知识缺乏（康复训练）

家属及患者对术后康复流程、动作标准不熟悉

中

四、护理措施与实施

（一）疼痛管理

药物干预

遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次（餐后），若活动前疼痛评分≥4分，临时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服（每12小时一次，每日不超过2次）。

用药后30分钟评估疼痛评分，记录药物效果及不良反应（如恶心、头晕）。

非药物干预

体位护理：翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口；卧床时抬高床头30°，减轻腹部压力对伤口的牵拉。

放松疗法：指导患者进行深呼吸训练（深吸气4秒→屏息2秒→慢呼气6秒），每日3次，每次10分钟；播放舒缓音乐转移注意力。

冷疗：术后72小时内，每日2次用冰袋冷敷伤口周围（每次15-20分钟，避免冻伤皮肤），减轻局部肿胀与疼痛。

（二）躯体活动障碍护理

早期活动计划

术后第3天（今日）：在康复师指导下进行踝泵运动（足趾屈伸、踝关节旋转），每小时10次；进行股四头肌等长收缩训练（大腿肌肉绷紧-放松），每次保持5秒，每日3组，每组10次。

术后第4-7天：逐渐增加髋关节被动活动度（由康复师辅助，每日增加屈曲5°）；尝试床边坐起（床头抬高至90°，每次10分钟，每日2次）。

术后第8-14天：在助行器辅助下进行站立训练（每次15分钟，每日3次）；学习正确的步态（迈健侧腿→迈患侧腿→移动助行器）。

体位管理

卧床时持续使用梯形枕保持髋关节外展15-30°，避免交叉腿、盘腿坐、弯腰捡物等动作。

翻身时采用“三人翻身法”：一人固定患侧髋关节，一人托住腰部，一人协助翻身，确保髋关节始终处于中立位。

（三）便秘预防与护理

饮食调整

指导患者每日摄入膳食纤维（如芹菜末、苹果泥、燕麦粥），饮水量保持1500-2000ml（分次饮用，避免一次性大量饮水）。

适当增加易消化的蛋白质（如鱼肉、豆腐），促进伤口愈合的同时避免腹胀。

促进肠蠕动

每日顺时针按摩腹部（以脐为中心，每次10-15分钟，每日2次），促进肠道蠕动。

若术后48小时未排便，遵医