病人案例分析及护理个案.docVIP

老年糖尿病合并足部溃疡患者个案护理报告

一、病例资料

（一）一般资料

患者男性，78岁，因“发现血糖升高20余年，左足破溃伴疼痛1周”入院。患者20余年前确诊2型糖尿病，长期口服降糖药治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L，餐后血糖12-15mmol/L）。1周前无明显诱因出现左足第一跖趾关节处皮肤破溃，伴红肿、疼痛，自行外用碘伏消毒后症状无缓解，遂来院就诊。

（二）既往史

高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140/90mmHg左右。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。身高165cm，体重60kg，BMI22.0kg/m2。左足第一跖趾关节处可见一约2cm×3cm的溃疡，边缘红肿，基底有黄色分泌物，触痛明显，足背动脉搏动减弱。双下肢皮肤干燥，弹性差，趾甲增厚、变形。

（四）辅助检查

血糖：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%。

血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，提示存在感染。

肝肾功能、电解质：未见明显异常。

下肢血管超声：左下肢动脉内膜增厚，可见多处斑块形成，血流速度减慢。

足部X线：左足第一跖趾关节周围软组织肿胀，未见明显骨质破坏