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脑干术后病人护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月21日15:00

地点：神经外科ICU病房

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李护师、王护士、赵护士、实习护士小刘

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：56岁

床号：ICU-03

诊断：脑干出血（桥脑）、高血压病3级（极高危）、肺部感染

二、患者病情汇报（责任护士：李护师）

（一）现病史

患者因“突发意识障碍伴呕吐2小时”入院，急诊头颅CT提示桥脑出血约8ml，破入第四脑室。入院时GCS评分5分（E1V1M3），立即行脑干血肿清除+去骨瓣减压术。术后第5天，目前气管插管接呼吸机辅助通气（模式：SIMV，参数：FiO?40%，PEEP5cmH?O，RR12次/分），体温波动在37.8-38.5℃，血常规示白细胞15.2×10?/L，中性粒细胞百分比89%，考虑合并肺部感染。

（二）生命体征

体温：38.2℃（腋温）

心率：110次/分

呼吸：20次/分（呼吸机辅助）

血压：145/90mmHg（静脉泵入尼卡地平维持）

血氧饱和度：96%

（三）专科护理评估

意识状态：GCS评分6分（E1V1M4），刺痛睁眼，无言语反应，刺痛可定位。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。

肢体活动：左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力3级，肌张力增高，病理征未引出。

管路情况：

气管插管：固定妥善，气囊