医生手术前护理个案.docVIP

一例老年股骨颈骨折患者术前护理个案

一、患者基本情况

患者信息：李XX，女，78岁，汉族，退休教师。

主诉：在家中不慎摔倒后右髋部疼痛、活动受限6小时。

现病史：患者于入院前6小时在家中行走时不慎滑倒，右侧臀部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，被动活动右下肢时疼痛加剧。无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无大小便失禁。家属急送我院急诊，行右髋关节X线片检查示：右侧股骨颈骨折（GardenIII型）。急诊以“右股骨颈骨折”收入我科。

既往史：有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制尚可，波动在130-150/80-95mmHg。有2型糖尿病史10年，长期口服“二甲双胍片0.5gtid”联合“格列美脲片2mgqd”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在9-11mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等其他慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤史及手术史。否认药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无外地久居史。无烟酒等不良嗜好。退休前为中学教师，家庭关系和睦，经济状况良好。

家族史：父母已故，死因不详。否认家族性遗传病史。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

一般状况：神志清楚，精神尚可，营养中等，体型偏瘦。被动体位，平车推入病房。

专科检查：右髋部轻度肿胀，局部压痛（+），叩击痛（+），右下肢呈短缩、外旋畸形（约45°），右髋关节活动完全受限，右下肢感觉、血运正常。

辅助检查：

实验室检查：血常规：WBC7.5×10?/L，N65%，Hb110g/L，PLT220×10?/L。血生化：肝肾功能、电解质基本正常。空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。

影像学检查：右髋关节X线片示右侧股骨颈骨折（GardenIII型），骨折断端移位明显。胸部X线片示双肺纹理增多，未见明显实质性病变。心电图示窦性心律，大致正常心电图。

（二）心理社会评估

患者因突发骨折导致活动受限，担心手术风险及术后恢复情况，表现出焦虑、紧张情绪。对骨折愈合及术后能否恢复行走能力存在顾虑。家属对患者病情较为担忧，积极配合治疗，但对术后护理知识了解不足。

（三）风险评估

跌倒/坠床风险：Morse跌倒评估量表评分65分，属于高风险。

深静脉血栓（DVT）风险：Caprini血栓风险评估量表评分8分，属于极高危。

压疮风险：Braden压疮风险评估量表评分12分，属于高风险。

营养风险：NRS2002营养风险评估量表评分3分，存在营养风险。

三、护理问题

疼痛：与骨折断端刺激、软组织损伤有关。

躯体活动障碍：与骨折、疼痛、制动有关。

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限、营养不良有关。

有深静脉血栓形成的风险：与骨折、卧床、高龄、血液高凝状态有关。

有跌倒/坠床的风险：与活动受限、体位改变时头晕有关。

营养失调：低于机体需要量：与摄入不足、代谢增加有关。

知识缺乏：缺乏术前准备及术后康复相关知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：协助患者取仰卧位，在患肢下垫软枕，使髋关节处于轻度外展位（15-30°），避免患肢内收、内旋，以减轻骨折断端对周围组织的刺激，缓解疼痛。

药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgbid）口服镇痛，观察药物疗效及不良反应。若疼痛无明显缓解，及时报告医生调整镇痛方案。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，减轻疼痛感知。必要时可采用冷敷（受伤48小时内）或热敷（受伤48小时后）的方法缓解局部疼痛，但需注意避免烫伤或冻伤。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解情况，及时调整护理措施。

（二）体位与活动护理

体位管理：保持患肢外展中立位，可穿防旋鞋或在双下肢之间放置梯形枕，防止患肢内收、内旋，避免骨折断端移位加重损伤。翻身时需轴线翻身，避免髋关节屈曲、内收、内旋动作。

功能锻炼：指导患者进行患肢股四头肌等长收缩训练、踝关节背伸跖屈训练，每小时1次，每次10-15分钟，以促进下肢血液循环，预防肌肉萎缩及深静脉血栓形成。同时鼓励患者进行双上肢及健侧下肢的主动活动，如握拳、抬臂、屈伸膝关节等。

安全防护：床栏拉起，保持病房地面干燥，物品放置整齐，避免障碍物。协助患者进行体位改变时，动作轻柔缓慢，避免突然改变体位引起头晕。

（三）心理护理

沟通交流：护士每日与患者及家属进行沟通，耐心倾听其诉求，