乳腺术后一个月护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后一个月护理个案

一、病例资料

患者张女士，45岁，于2025年11月5日因“发现右乳无痛性肿块3个月”入院。乳腺超声及钼靶检查提示右乳外上象限4cm×3cm低回声肿块，BI-RADS分级4C类。术中冰冻病理诊断为右乳浸润性导管癌（Ⅱ级），遂行右乳改良根治术，术后病理示：肿瘤侵犯至浅筋膜层，腋窝淋巴结0/15转移，免疫组化ER(+)、PR(+)、HER-2(-)、Ki-67(15%)。术后恢复良好，于11月12日出院，出院时切口愈合良好，引流管已拔除，患肢活动轻度受限。本次护理周期为术后第1天至术后第30天。

二、护理评估

（一）生理评估

切口与引流：术后第1天切口敷料干燥，引流管通畅，引出淡红色血性液体约80ml；术后第3天引流液量减少至20ml，颜色转为淡黄色；术后第5天拔除引流管，切口愈合良好，无红肿、渗液。

患肢功能：术后第1天患肢制动，肩关节活动度0°；术后第3天开始进行手指、腕关节活动，活动度正常；术后第7天可进行肘关节屈伸，活动度约90°；术后第14天肩关节前屈、后伸、外展活动度分别为60°、30°、40°，存在轻度活动受限。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估，术后第1天疼痛评分为6分，术后第3天降至4分，术后第7天为2分，术后第14天基本无痛。

营养状况：患者身高165cm，体重55kg，BMI20.2kg/m2，术后第1天白蛋白35g/L，