动脉瘤手术后的护理个案.docVIP

颅内动脉瘤夹闭术后患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“突发剧烈头痛伴恶心呕吐6小时”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神经系统检查：神志清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈部抵抗感明显，四肢肌力及肌张力正常，病理征未引出。头颅CT提示蛛网膜下腔出血，进一步行脑血管造影检查确诊为前交通动脉瘤，大小约5mm×4mm，形态不规则。患者于入院后第3天在全麻下行颅内动脉瘤夹闭术，手术过程顺利，术后转入神经外科重症监护室（NICU）。

二、护理评估

（一）术前评估

健康史

既往史：高血压病史10年，长期服用硝苯地平缓释片，血压波动于140-170/90-100mmHg。

家族史：父亲有高血压病史，无脑血管疾病家族史。

生活习惯：吸烟30年，每日约20支，饮酒史20年，每日饮白酒约100ml。

过敏史：无药物及食物过敏史。

身体评估

生命体征：血压165/95mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。

神经系统：神志清楚，GCS评分15分，颈部抵抗（+），Kernig征（+），四肢肌力V级。

辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血；血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常；心电图示窦性心律，大致正常。

心理社会评估

患者对疾病认知不足，因突发剧烈头痛产生恐惧心理，担心手术风险及预后。

家属对疾病预后担忧，经济压力较大。

（二）术后评估

生命体征

术后返回NICU时，血压130/80mmHg，心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5℃，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

术后2小时，血压波动于120-140/75-90mmHg，心率70-85次/分，呼吸平稳。

神经系统评估

术后麻醉清醒后，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力V级，病理征未引出。

术后6小时，患者出现嗜睡，GCS评分13分（E3V4M6），右侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，考虑颅内压增高可能。

伤口及引流情况

头部敷料干燥，无渗血渗液；留置头部引流管1根，引流通畅，引流液为淡血性液体，量约50ml/24h。

留置尿管通畅，尿液清亮，量约1500ml/24h。

心理状态

患者术后因伤口疼痛及担心病情，情绪烦躁，睡眠质量差。

三、护理问题

潜在并发症：颅内压增高

与手术创伤、脑水肿、脑血管痉挛等有关。

疼痛

与手术切口、颅内压增高有关。

焦虑

与担心疾病预后、经济压力有关。

知识缺乏

缺乏疾病康复、用药及生活方式调整的相关知识。

有皮肤完整性受损的风险

与长期卧床、营养不良有关。

四、护理措施

（一）潜在并发症：颅内压增高的护理

体位管理

术后6小时内去枕平卧，头偏向健侧，防止呕吐物误吸。

6小时后抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。

翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，防止颅内压波动。

病情观察

生命体征监测：持续心电监护，每30分钟测量血压、心率、呼吸、体温1次，若血压升高（收缩压＞160mmHg）或心率减慢（＜60次/分），提示颅内压增高，及时报告医生。

意识状态观察：每小时评估GCS评分，若患者出现嗜睡、烦躁、意识模糊等，提示颅内压增高，立即报告医生。

瞳孔观察：每30分钟观察瞳孔大小、形状及对光反射，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示脑疝可能，立即通知医生进行抢救。

头痛、呕吐观察：若患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐，提示颅内压增高，及时遵医嘱给予脱水剂。

用药护理

遵医嘱静脉滴注20%甘露醇250ml，30分钟内滴完，以快速降低颅内压。注意观察患者有无电解质紊乱（如低钾血症）及肾功能损害。

遵医嘱使用尼莫地平注射液，以预防脑血管痉挛。严格控制输液速度（1-2mg/h），密切观察患者有无面色潮红、血压下降等不良反应。

遵医嘱使用抗生素预防感染，观察药物疗效及不良反应。

保持呼吸道通畅

定时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入，防止肺部感染。

若患者出现呼吸困难、血氧饱和度下降，及时给予吸痰，必要时行气管插管或气管切开。

（二）疼痛护理

评估疼痛程度

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后24小时内每4小时评估1次，疼痛评分＞4分时及时报告医生。

疼痛缓解措施

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，或盐酸曲马多注射液100mg肌内注射，观察药物疗效及不良反应（如恶心、呕吐、头晕等）。

非药物止痛：通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力；保持病房安静、舒适，减少刺激；指导患者进行深呼吸、放松训练，缓解疼痛。

观察疼痛缓解效果

用药后30分钟评估疼痛缓解情况，若疼痛未缓解，及时调整治疗方案。